國(guó)務(wù)院新聞辦新聞局副局長(zhǎng)、新聞發(fā)言人 壽小麗:

女士們、先生們，大家下午好。歡迎出席國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)。《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，并于近日印發(fā)。為幫助大家更好了解相關(guān)情況，今天我們非常高興邀請(qǐng)到國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝先生，請(qǐng)他為大家介紹相關(guān)情況并回答大家感興趣的問(wèn)題。出席今天政策例行吹風(fēng)會(huì)的還有：公安部刑事偵查局負(fù)責(zé)人鄭翔先生，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負(fù)責(zé)人李大川先生、國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉先生、國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文先生。

下面，首先請(qǐng)顏清輝先生作介紹。

2023-06-09 15:01:02

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng) 顏清輝:

各位媒體朋友們，大家下午好。非常歡迎大家出席今天的政策例行吹風(fēng)會(huì)，感謝大家一直以來(lái)對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心和支持，下面我就貫徹落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》向大家作總體情況介紹。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全問(wèn)題。習(xí)近平總書(shū)記多次就維護(hù)醫(yī)保基金安全作出重要指示批示，李強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志也就貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記的重要指示批示精神，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管提出了明確要求。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，始終把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要任務(wù)，積極擔(dān)當(dāng)、主動(dòng)作為，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，持續(xù)開(kāi)展國(guó)家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，截至2023年4月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬(wàn)家次，處理162.9萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金805億元。

在取得成效的同時(shí)，我們也清醒地看到醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專(zhuān)業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門(mén)診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開(kāi)展，對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。

針對(duì)現(xiàn)實(shí)中面臨的突出難點(diǎn)問(wèn)題，《意見(jiàn)》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。《意見(jiàn)》主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

一是全面壓實(shí)各方責(zé)任，形成監(jiān)管合力。明確了醫(yī)保基金使用各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管責(zé)任，包括醫(yī)保行政監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用自我管理主體責(zé)任、行業(yè)部門(mén)主管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。厘清了醫(yī)保基金使用和監(jiān)管各方的職責(zé)邊界，確保相關(guān)部門(mén)各司其職，充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)形成齊抓共管的綜合治理格局。

二是堅(jiān)持系統(tǒng)思維，推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。全面總結(jié)五年來(lái)基金監(jiān)管的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，把現(xiàn)實(shí)中管用有效的措施明確下來(lái)，通過(guò)飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，打好監(jiān)管組合拳，成體系地推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

三是著眼長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。明確要進(jìn)一步建立健全監(jiān)督管理機(jī)制、協(xié)同監(jiān)管機(jī)制、信用管理機(jī)制、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管機(jī)制、重大事項(xiàng)處置機(jī)制等五項(xiàng)機(jī)制，有效破解各類(lèi)監(jiān)管難題。通過(guò)部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，激勵(lì)和約束并舉，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范合理使用醫(yī)保基金，更好保障人民群眾的健康權(quán)益。

下一步，我們將堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，按照黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化分解任務(wù)，抓好《意見(jiàn)》的貫徹落實(shí)，確保各項(xiàng)措施盡快落地見(jiàn)效，切實(shí)維護(hù)好醫(yī)保基金安全。

以上就是我簡(jiǎn)要介紹的內(nèi)容，謝謝。

2023-06-09 15:15:23

壽小麗:

謝謝顏清輝副局長(zhǎng)的介紹，下面進(jìn)入提問(wèn)環(huán)節(jié)，提問(wèn)前請(qǐng)通報(bào)所在的新聞機(jī)構(gòu)。

2023-06-09 15:15:39

南方日?qǐng)?bào)南方+記者:

此次《實(shí)施意見(jiàn)》中提到推進(jìn)飛行檢查的常態(tài)化，能否介紹飛行檢查設(shè)置設(shè)計(jì)出于哪些考量？飛行檢查隊(duì)伍如何組建？哪些地區(qū)、單位或領(lǐng)域?qū)⒊蔀轱w行檢查的重點(diǎn)？謝謝。

2023-06-09 15:16:41

顏清輝:

飛行檢查是基金監(jiān)管的一把利劍，經(jīng)過(guò)幾年的努力，飛行檢查的效果已經(jīng)逐步體現(xiàn)出來(lái)了。這個(gè)問(wèn)題請(qǐng)國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司的蔣成嘉同志回答。

2023-06-09 15:16:58

國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng) 蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問(wèn)。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局等部門(mén)持續(xù)組織開(kāi)展飛行檢查，累計(jì)派出國(guó)家飛行檢查組184組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元，充分發(fā)揮飛行檢查獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化監(jiān)管精準(zhǔn)性，彰顯了監(jiān)管的威懾力。

為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作，近期國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了《醫(yī)療保障飛行檢查暫行辦法》，明確了飛行檢查的制度設(shè)計(jì)、基本程序、原則和要求。在飛行檢查的制度設(shè)計(jì)方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的真實(shí)性。主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)的方式組織開(kāi)展，避免被檢查對(duì)象提前應(yīng)對(duì)而造成檢查結(jié)果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效益，又倒逼被檢機(jī)構(gòu)做好日常內(nèi)部管理。二是飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規(guī)避“熟人社會(huì)”的監(jiān)管難題，有助于更加客觀、公正地開(kāi)展檢查工作。三是突出檢查的專(zhuān)業(yè)化程度。飛行檢查組來(lái)自于多部門(mén)多領(lǐng)域，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等，專(zhuān)業(yè)的復(fù)合化程度較高，有助于實(shí)現(xiàn)“穿透式”“深入式”監(jiān)管。四是實(shí)施規(guī)模化集中化檢查。飛行檢查組內(nèi)一般要設(shè)立政策、醫(yī)療、信息、財(cái)務(wù)等若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補(bǔ)充、互為印證，可以實(shí)現(xiàn)區(qū)塊化、規(guī)模化、集中化作戰(zhàn)，有利于提升飛行檢查效率和檢查結(jié)果質(zhì)量。

在飛行檢查的組織方面，一般是由國(guó)家或省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)組織，檢查隊(duì)伍一般由組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)從被檢地區(qū)以外的其他地區(qū)抽調(diào)人員組建，實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。參加飛行檢查的檢查人員一般以醫(yī)保部門(mén)人員為主，財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥局等部門(mén)委派人員參與，還有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、信息、財(cái)務(wù)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員予以協(xié)助。

在飛行檢查啟動(dòng)條件方面主要分為四類(lèi)：一是年度工作計(jì)劃安排，二是重大舉報(bào)線(xiàn)索，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)，四是新聞媒體曝光造成重大社會(huì)影響的事件。

這一設(shè)計(jì)突出了飛行檢查聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)問(wèn)題、重點(diǎn)對(duì)象的特點(diǎn)和著力解決醫(yī)保領(lǐng)域典型性、頑固性、復(fù)雜性和區(qū)域性問(wèn)題的作用，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮“利劍”震懾的功能效應(yīng)。符合這些條件的地區(qū)、機(jī)構(gòu)或領(lǐng)域?qū)⒊蔀獒t(yī)保基金飛行檢查的重點(diǎn)。謝謝。

2023-06-09 15:17:14

中央廣播電視總臺(tái)央視記者:

現(xiàn)在醫(yī)療行為每天都在發(fā)生，量非常大，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻，請(qǐng)問(wèn)醫(yī)保部門(mén)采取了什么樣的有效措施進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管？謝謝。

2023-06-09 15:29:07

顏清輝:

謝謝這位媒體朋友的提問(wèn)。正像剛才媒體朋友說(shuō)的一樣，醫(yī)保基金監(jiān)管工作量是非常巨大的，我列舉幾個(gè)數(shù)，大家可能就有印象了。我們要監(jiān)管的兩定機(jī)構(gòu)超過(guò)95萬(wàn)家，目前全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為1800萬(wàn)人次，最高日結(jié)算量約為3476萬(wàn)人次。面對(duì)這么多的監(jiān)管對(duì)象和醫(yī)保基金使用行為，國(guó)家醫(yī)保局不斷探索實(shí)踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。具體來(lái)說(shuō)，可以概括為“三個(gè)結(jié)合”“五個(gè)常態(tài)化”。

一是點(diǎn)線(xiàn)面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)，專(zhuān)項(xiàng)整治側(cè)重于線(xiàn)，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。去年通過(guò)飛行檢查總結(jié)了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實(shí)現(xiàn)了“點(diǎn)上突破”。今年，我們就把骨科作為專(zhuān)項(xiàng)整治的重點(diǎn)內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查整治，促進(jìn)整個(gè)骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。接下來(lái)，再轉(zhuǎn)入常態(tài)化的日常監(jiān)管，并出臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化水平。通過(guò)點(diǎn)線(xiàn)面相結(jié)合，我們努力做到檢查一個(gè)、查透一個(gè)、規(guī)范一個(gè)，這樣成體系地推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。

二是現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合，推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)保基金監(jiān)管對(duì)象多、難度大，監(jiān)管力量相對(duì)不足，現(xiàn)場(chǎng)檢查難以及時(shí)有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創(chuàng)新理念和方法，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題的重要舉措之一。通過(guò)智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國(guó)通過(guò)智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)到38.5億元。

三是政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。國(guó)家醫(yī)保局始終致力于營(yíng)造全社會(huì)共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會(huì)監(jiān)督制度，暢通舉報(bào)投訴渠道，全面推進(jìn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的落實(shí)。2018年以來(lái)，僅國(guó)家醫(yī)保局接到的各類(lèi)舉報(bào)投訴線(xiàn)索就達(dá)到3.6萬(wàn)余件；全國(guó)根據(jù)線(xiàn)索核查，共追回資金約17億元；全國(guó)累計(jì)兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金約703萬(wàn)元。同時(shí)我們注重典型案例的曝光，截至今年4月，全國(guó)累計(jì)曝光典型案例達(dá)到25.5萬(wàn)例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為的強(qiáng)烈信號(hào)，取得了很好的警示震懾作用。接下來(lái)，我們將按照《意見(jiàn)》要求，強(qiáng)化社會(huì)協(xié)同共治，用好舉報(bào)投訴和宣傳曝光這兩個(gè)機(jī)制，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管的人民防線(xiàn)。謝謝！

2023-06-09 15:29:25

中新社記者:

公安部門(mén)負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保的犯罪行為，這次《意見(jiàn)》要求要做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，請(qǐng)問(wèn)公安機(jī)關(guān)在醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管方面有哪些工作進(jìn)展？下一步有哪些安排？謝謝。

2023-06-09 15:30:02

公安部刑事偵查局負(fù)責(zé)人 鄭翔:

感謝這位記者的提問(wèn)。近年來(lái)，全國(guó)公安機(jī)關(guān)認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記的重要指示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健等部門(mén)持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。重點(diǎn)做了以下工作：

一是聯(lián)合開(kāi)展打擊整治。自2021年以來(lái)，公安部與國(guó)家醫(yī)保局多次聯(lián)合召開(kāi)全國(guó)會(huì)議，持續(xù)部署開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)打擊整治行動(dòng)。公安部還將打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪作為2022年夏季治安打擊整治“百日行動(dòng)”的一項(xiàng)重要內(nèi)容，發(fā)起集群戰(zhàn)役、組織破案攻堅(jiān)。“百日行動(dòng)”期間，破獲案件1010起，打掉犯罪團(tuán)伙183個(gè)，追繳醫(yī)保基金4.5億余元。

二是加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作配合。公安部會(huì)同國(guó)家醫(yī)保局共同開(kāi)展數(shù)據(jù)分析研判，大力提升醫(yī)保詐騙違法犯罪線(xiàn)索的發(fā)現(xiàn)能力。2022年，共發(fā)現(xiàn)涉案線(xiàn)索2000余條，逐條落地核查、立案?jìng)赊k，確保打擊懲處到位。

三是持續(xù)優(yōu)化工作機(jī)制。2021年12月，公安部與國(guó)家醫(yī)保局就聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，規(guī)范了查處騙取醫(yī)保基金案件的移送范圍和移送程序，建立了周會(huì)商、月通報(bào)，聯(lián)合督導(dǎo)掛牌和重大案件同步上案等一系列機(jī)制，打擊整治效能明顯提高。2022年，全國(guó)共破獲詐騙醫(yī)保基金案件2682起，打掉犯罪團(tuán)伙541個(gè)，累計(jì)追繳醫(yī)保基金10.7億余元，聯(lián)合懲處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)299個(gè)。

下一步，公安機(jī)關(guān)將深入貫徹落實(shí)黨中央和國(guó)務(wù)院的決策部署，按照加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化的要求，重拳打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪活動(dòng)，加強(qiáng)事前、事中、事后的行刑銜接，堅(jiān)決維護(hù)國(guó)家醫(yī)保基金安全。一是保持高壓嚴(yán)打態(tài)勢(shì)，對(duì)詐騙醫(yī)保基金違法犯罪保持零容忍，發(fā)現(xiàn)一起，立案查處一起，重點(diǎn)懲處團(tuán)伙組織者和職業(yè)騙保人，全力追繳贓款贓物，最大限度挽回國(guó)家醫(yī)保基金損失。二是強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，公安機(jī)關(guān)將會(huì)同醫(yī)保、衛(wèi)健等部門(mén)持續(xù)聯(lián)合開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)打擊整治，切實(shí)增強(qiáng)打擊整治的工作合力。三是全面加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，通過(guò)新聞媒體及時(shí)曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震懾，教育引導(dǎo)群眾知法守法，依法用好醫(yī)保基金，切實(shí)維護(hù)合法權(quán)益。謝謝。

2023-06-09 15:30:15

中國(guó)青年報(bào)記者:

《意見(jiàn)》指出要強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，請(qǐng)問(wèn)近年來(lái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金常態(tài)化管理中取得了哪些成效？下一步有哪些具體措施？謝謝。

2023-06-09 15:47:39

顏清輝:

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查是維護(hù)基金安全的重要一環(huán)，請(qǐng)國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心隆學(xué)文作介紹。

2023-06-09 15:48:17

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人 隆學(xué)文:

謝謝這位記者朋友的提問(wèn)。近年來(lái)，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)規(guī)范審核結(jié)算，加強(qiáng)經(jīng)辦核查，完善履約考核，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的日常管理。在常態(tài)化管理過(guò)程中，全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理工作主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：

第一，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金日常審核結(jié)算。剛才顏清輝局長(zhǎng)報(bào)了一個(gè)數(shù)字，日均結(jié)算量達(dá)到1800萬(wàn)人次，最高達(dá)到3476萬(wàn)人次，這些基金的審核結(jié)算都是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常審核。去年，全國(guó)醫(yī)保基金支出2.46萬(wàn)億元，報(bào)銷(xiāo)結(jié)算達(dá)到42.59億人次。

第二，加強(qiáng)日常檢查。去年全國(guó)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)74.26萬(wàn)家，檢查覆蓋面超過(guò)95%。

第三，通過(guò)協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的管理。去年共處理兩定機(jī)構(gòu)33.52萬(wàn)家，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處理主要有以下幾種方式：約談、拒付或追回醫(yī)保費(fèi)用、收取違約金、終止責(zé)任人或責(zé)任部門(mén)的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)、中止或解除醫(yī)保協(xié)議等方式。去年共約談20.26萬(wàn)家，拒付或追回醫(yī)保費(fèi)用涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)14.19萬(wàn)家，收取違約金3.6萬(wàn)家，中止醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)5767家，中止醫(yī)保協(xié)議7049家，解除醫(yī)保協(xié)議2915家。涉及欺詐騙保的，就及時(shí)移交給醫(yī)保行政部門(mén)處理，去年經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共移交醫(yī)保行政部門(mén)3256家。

第四，追回資金。去年經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用是136.98億元，定點(diǎn)藥店是1.68億元，合計(jì)183.66億元。

因此經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，也促進(jìn)了醫(yī)保基金支出合理規(guī)范。下一步，我們將通過(guò)“四個(gè)加強(qiáng)”，進(jìn)一步落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核檢查職責(zé)。一是加強(qiáng)審核結(jié)算，強(qiáng)化數(shù)字化賦能。進(jìn)一步用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，加強(qiáng)事前提醒、事中審核、事后核查的全過(guò)程管理。二是加強(qiáng)日常核查，強(qiáng)化行為規(guī)范。研究制定醫(yī)保經(jīng)辦核查指南，推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行核查職責(zé)，有序?qū)崿F(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度核查全覆蓋。三是加強(qiáng)績(jī)效考核，強(qiáng)化經(jīng)辦協(xié)議管理。持續(xù)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)保付費(fèi)、清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等措施掛鉤，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主自律自我規(guī)范。四是加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化經(jīng)辦自身管理。嚴(yán)格落實(shí)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控管理要求，聚焦待遇審核、結(jié)算支付等經(jīng)辦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范審核結(jié)算流程，嚴(yán)肅基金結(jié)算管理，實(shí)現(xiàn)結(jié)算更加公開(kāi)透明。謝謝。

2023-06-09 15:48:41

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者:

自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，每年都會(huì)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作，請(qǐng)問(wèn)今年這項(xiàng)工作的重點(diǎn)有哪些？與以往相比有什么不同？謝謝。

2023-06-09 15:53:59

顏清輝:

打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)是國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合其他有關(guān)部門(mén)一起開(kāi)展的非常重要的一個(gè)監(jiān)管方式，近年來(lái)取得了一些成效，我們點(diǎn)線(xiàn)面結(jié)合，“線(xiàn)”就是講欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，這方面情況請(qǐng)國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司蔣成嘉同志作介紹。

2023-06-09 15:54:09

蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問(wèn)。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作，高壓態(tài)勢(shì)日漸鞏固，部門(mén)綜合監(jiān)管更加有力，長(zhǎng)效機(jī)制逐漸健全。但醫(yī)保治理具有長(zhǎng)期性、復(fù)雜性，部分領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題仍然較為突出，基金監(jiān)管總體形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜，需持續(xù)重拳出擊、猛藥去疴。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保金監(jiān)管，堅(jiān)決守住醫(yī)保金的安全底線(xiàn)，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，2023年國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委在全國(guó)范圍開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作。此次專(zhuān)項(xiàng)整治工作堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，聚焦黨中央、國(guó)務(wù)院重點(diǎn)關(guān)注，以及人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，聚焦基金監(jiān)管的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，圍繞三個(gè)方面開(kāi)展整治。

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)行為，對(duì)異地就醫(yī)、門(mén)診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專(zhuān)門(mén)提出工作要求。

與以往工作相比，此次專(zhuān)項(xiàng)整治工作有兩個(gè)突出特點(diǎn)：一是更加強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生健康部門(mén)的職責(zé)，并首次邀請(qǐng)了檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門(mén)加入了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作，五部門(mén)綜合監(jiān)管的態(tài)勢(shì)初步形成，為專(zhuān)項(xiàng)整治工作的深入開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域各類(lèi)違法違規(guī)行為形成強(qiáng)有力的震懾。二是更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2023年，國(guó)家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過(guò)強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。

下一步，我們將指導(dǎo)各地加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，深化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，強(qiáng)化保障措施，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機(jī)制，推動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)整治工作進(jìn)一步做深作細(xì)做實(shí)，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全。謝謝。

2023-06-09 15:54:25

南方都市報(bào)記者:

目前大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)快速發(fā)展，在各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。請(qǐng)問(wèn)在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)應(yīng)用情況如何？謝謝。

2023-06-09 15:54:41

顏清輝:

剛才我也講了，醫(yī)保基金監(jiān)管點(diǎn)多、線(xiàn)長(zhǎng)、面廣，要織牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，必須要用大數(shù)據(jù)，信息技術(shù)賦能。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局在這方面進(jìn)行了一些探索，具體的情況請(qǐng)國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司蔣成嘉同志介紹。

2023-06-09 15:54:56

蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問(wèn)。國(guó)家醫(yī)保局積極強(qiáng)化現(xiàn)代信息技術(shù)運(yùn)用，用大數(shù)據(jù)賦能基金監(jiān)管工作，推動(dòng)監(jiān)管方式不斷創(chuàng)新，日益成為醫(yī)保基金監(jiān)管的“金鑰匙”。2022年開(kāi)始，我們依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專(zhuān)區(qū)，研究開(kāi)發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣(mài)”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機(jī)關(guān)積極推進(jìn)線(xiàn)索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。

以誘導(dǎo)住院、虛假住院為例，不法分子多通過(guò)返還現(xiàn)金禮品、提供免費(fèi)體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見(jiàn)不鮮。騙保方式從個(gè)體到團(tuán)伙，再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保，應(yīng)該說(shuō)形式愈發(fā)隱蔽、手段也更加多樣。去年我們通過(guò)建立“虛假住院”模型，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時(shí)間就完成對(duì)全國(guó)42萬(wàn)余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線(xiàn)索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機(jī)關(guān)大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達(dá)1.5億元。

非法倒賣(mài)醫(yī)保藥品事關(guān)醫(yī)保基金安全與社會(huì)和諧穩(wěn)定，一直是社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)，涉及人員廣泛，環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)、跨區(qū)域作案特征明顯，可以說(shuō)是頑疾難除。我們針對(duì)性的開(kāi)發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣(mài)”模型，現(xiàn)在已經(jīng)篩查出一批高度可疑的案件線(xiàn)索，下一步將聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展精準(zhǔn)打擊，重點(diǎn)懲治倒賣(mài)醫(yī)保藥品的“中間商”，徹底斬?cái)嗪谏爱a(chǎn)業(yè)鏈”。

此外，我們還開(kāi)發(fā)了“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”模型，對(duì)醫(yī)保基金使用量大或出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品開(kāi)展動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析，如我們發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院工作人員長(zhǎng)期留存患者醫(yī)保卡，盜用同事工號(hào)，違規(guī)為自己和親朋好友開(kāi)藥，該案件已經(jīng)移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。目前藥品監(jiān)測(cè)已發(fā)現(xiàn)并查實(shí)不少違法違規(guī)行為，在挽回基金損失的同時(shí)，也促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范合理診療。

針對(duì)異地就醫(yī)，我們積極探索建立模型。如監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院門(mén)診慢性病異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用異常增長(zhǎng)，且異地的次均費(fèi)用遠(yuǎn)高于本地次均費(fèi)用，加大了異地就醫(yī)群眾負(fù)擔(dān)。經(jīng)核實(shí)，追回違規(guī)資金并通過(guò)批評(píng)教育、整改等方式，改變?cè)撫t(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)基金使用存在的“寬松軟”現(xiàn)象，讓該醫(yī)院異地就醫(yī)基金使用回歸正常水平，有效維護(hù)了異地就醫(yī)群眾的權(quán)益。

今年國(guó)家醫(yī)保局將在全國(guó)范圍開(kāi)展反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)工作，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、堅(jiān)持聚焦重點(diǎn)、堅(jiān)持協(xié)同高效，推進(jìn)醫(yī)保金監(jiān)管能力整體躍升。謝謝。

2023-06-09 15:55:20

中國(guó)日?qǐng)?bào)記者:

這次《實(shí)施意見(jiàn)》的出臺(tái)對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)保基金的使用管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有重要意義。請(qǐng)問(wèn)國(guó)家衛(wèi)生健康委作為行業(yè)主管部門(mén)，采取了哪些措施，保障醫(yī)保基金的合理使用？謝謝。

2023-06-09 15:55:40

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負(fù)責(zé)人 李大川:

謝謝您的提問(wèn)。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為，是衛(wèi)生健康部門(mén)的重要職責(zé)。我們主要是從以下幾個(gè)方面開(kāi)展工作。

第一，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化水平。通過(guò)不斷完善醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)章制度，制定和修訂相關(guān)病種的疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)程和臨床路徑，來(lái)不斷完善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范制度體系。另外通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量控制，開(kāi)展二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，指導(dǎo)地方做好醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)，修訂發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》，加強(qiáng)衛(wèi)生健康監(jiān)督等促進(jìn)上述措施落地落實(shí)。

第二，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。我們持續(xù)落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，不斷健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理的制度規(guī)范，特別是健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為管理規(guī)范。這幾年，持續(xù)在全國(guó)開(kāi)展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善運(yùn)行管理體系，提高精細(xì)化管理水平，特別是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為計(jì)價(jià)收費(fèi)、藥品耗材的購(gòu)銷(xiāo)日常管理。督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任，對(duì)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的相符性進(jìn)行定期核查，做到計(jì)費(fèi)規(guī)范；對(duì)藥品耗材“進(jìn)銷(xiāo)存”的相符性進(jìn)行定期核查，做到賬實(shí)相符。

第三，加強(qiáng)教育培訓(xùn)和激勵(lì)引導(dǎo)。我們持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保普法教育和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理使用醫(yī)保基金的意識(shí)。我們將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保基金管理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要內(nèi)容，納入相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。同時(shí)，我們積極推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，協(xié)同配合有關(guān)部門(mén)加大公立醫(yī)院投入保障力度，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付方式改革，完善薪酬制度，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員合理使用醫(yī)保基金。

第四，完善監(jiān)測(cè)監(jiān)督管理體系。我們建立全國(guó)監(jiān)測(cè)體系，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、臨床路徑應(yīng)用情況、臨床合理用藥情況和重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床使用情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。我們把規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證定期校驗(yàn)的內(nèi)容，納入醫(yī)師定期考核內(nèi)容，也納入大型醫(yī)院巡查，加強(qiáng)監(jiān)督管理。同時(shí)持續(xù)推進(jìn)行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，將加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管、整治欺詐騙保等納入糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅懲處違法違規(guī)行為。同時(shí)突出重點(diǎn)，開(kāi)展不合理醫(yī)療檢查專(zhuān)項(xiàng)治理、“民營(yíng)醫(yī)院管理年”等專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)查處、集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理使用醫(yī)保基金等行為。

下一步，將認(rèn)真貫徹落實(shí)《實(shí)施意見(jiàn)》，切實(shí)履行職責(zé)，持續(xù)加強(qiáng)行業(yè)管理，同時(shí)積極配合醫(yī)保部門(mén)做好相關(guān)工作。謝謝。

2023-06-09 15:55:54

香港紫荊雜志記者:

《意見(jiàn)》提出要加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，請(qǐng)問(wèn)醫(yī)保局將如何落實(shí)《意見(jiàn)》要求，切實(shí)守護(hù)好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。謝謝。

2023-06-09 15:58:10

顏清輝:

2023年，國(guó)家醫(yī)保局將堅(jiān)決貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》要求，不斷壓實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，綜合運(yùn)用飛檢、專(zhuān)項(xiàng)整治等多種監(jiān)管手段，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線(xiàn)。同時(shí)，我們還將從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步落實(shí)《意見(jiàn)》要求。

一是推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)。研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對(duì)全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開(kāi)展全面智能審核，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線(xiàn)。

二是進(jìn)一步強(qiáng)化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》貫徹落實(shí)情況的基礎(chǔ)上，我們正在研究《條例》的實(shí)施細(xì)則，對(duì)《條例》中的一些原則性、授權(quán)性規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化，增強(qiáng)《條例》的可操作性，推動(dòng)基金監(jiān)管執(zhí)法依據(jù)更加健全，確保依法履職，維護(hù)基金的安全。

三是用好醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度。緊緊圍繞《意見(jiàn)》確定的各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，進(jìn)一步完善基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，壓緊壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管主體責(zé)任，促進(jìn)構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的監(jiān)管格局，有效發(fā)揮綜合評(píng)價(jià)的“指揮棒”作用。

四是加強(qiáng)政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的反面典型，要嚴(yán)厲懲處，及時(shí)公開(kāi)曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對(duì)于合規(guī)使用醫(yī)保基金的先進(jìn)典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵(lì)作用。同時(shí)，將醫(yī)保基金監(jiān)管結(jié)果和醫(yī)保結(jié)算、總額預(yù)算、協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)等掛鉤，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，嚴(yán)格自律，實(shí)現(xiàn)管理水平和法制觀念的全面提升。謝謝。

2023-06-09 15:58:33

浙江日?qǐng)?bào)潮新聞?dòng)浾?

《意見(jiàn)》中提到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度是加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，能否介紹一下這項(xiàng)制度如何落實(shí)的？目前成效如何？

2023-06-09 16:02:07

顏清輝:

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度是社會(huì)監(jiān)督的一個(gè)重要手段，對(duì)于精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，特別是發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為具有很重要的作用，這方面的具體情況請(qǐng)蔣成嘉同志介紹。

2023-06-09 16:02:17

蔣成嘉:

謝謝這位記者朋友的提問(wèn)。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)堅(jiān)決貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，不斷探索創(chuàng)新監(jiān)管方式，積極鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與基金監(jiān)管。2018年11月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《原獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，建立起對(duì)舉報(bào)欺詐騙保進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的制度。

隨著我國(guó)打擊欺詐騙保力度的持續(xù)加大，明目張膽的騙保行為得到有效遏制，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)向幕后，逐漸向?qū)I(yè)化、團(tuán)伙化、區(qū)域化違規(guī)行為轉(zhuǎn)變。醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題，手段更加隱蔽、造假更加專(zhuān)業(yè)、形式更加多樣。這種情況下，僅僅依靠醫(yī)保部門(mén)單方面的力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”，“躲進(jìn)青紗帳”的變異騙保行為。為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)群眾舉報(bào)的積極性，擴(kuò)大群眾舉報(bào)范圍，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊欺詐騙保的重要作用，切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會(huì)共治格局。2022年下半年，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合各地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作實(shí)際情況，又對(duì)《原獎(jiǎng)勵(lì)辦法》進(jìn)行了修訂，進(jìn)一步明確了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的目的、依據(jù)、適用范圍，以及獎(jiǎng)勵(lì)的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，把獎(jiǎng)勵(lì)最高金額由10萬(wàn)元提高至20萬(wàn)元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限。當(dāng)然前提是舉報(bào)行為要查實(shí)。

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度在發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)保基金安全方面發(fā)揮了積極重要作用。目前，全國(guó)大多數(shù)省份均建立了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，促進(jìn)了政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督的良性互動(dòng)，營(yíng)造了基金監(jiān)管社會(huì)共治、共享的良好氛圍，廣大群眾監(jiān)督意識(shí)不斷提升，積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管，各地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)人次、獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊欺詐騙保的作用日益顯著。謝謝。

2023-06-09 16:02:33

紅星新聞?dòng)浾?

此前國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控支持庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》，能否介紹一下“兩庫(kù)”的內(nèi)容和運(yùn)行方式，“兩庫(kù)”將對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管起到什么作用？謝謝。

2023-06-09 16:07:23

顏清輝:

謝謝您的提問(wèn)。剛才我講了，技術(shù)賦能是我們強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的一個(gè)重要方面。剛才你提到的知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)，實(shí)際是我們開(kāi)展醫(yī)保智能審核和監(jiān)控的一個(gè)基礎(chǔ)性工作，這方面的工作請(qǐng)隆學(xué)文同志作介紹。

隆學(xué)文：醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控，是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每日審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時(shí)代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，更是提高醫(yī)保治理能力和治理水平的重要技術(shù)支撐。其中，“兩庫(kù)”建設(shè)是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量的高低直接關(guān)系到智能監(jiān)控應(yīng)用的成效。因此，加強(qiáng)“兩庫(kù)”建設(shè)十分必要。

在全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上線(xiàn)以前，各地自建了自己的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。他們的規(guī)則、數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識(shí)點(diǎn)數(shù)量也是從幾萬(wàn)條到幾十萬(wàn)條不等，可以講五花八門(mén)、繁簡(jiǎn)不一。有的地方應(yīng)用的比較好，智能審核和監(jiān)控的應(yīng)用成效較為明顯，能夠通過(guò)智能審核和監(jiān)控挽回大量基金損失。但有的地方由于“兩庫(kù)”的權(quán)威性、精準(zhǔn)性不足，智能監(jiān)控的成效不大。去年全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成后，智能監(jiān)管子系統(tǒng)上線(xiàn)運(yùn)行，迫切需要有一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫(kù)”框架體系，為此，我們?cè)谇捌诠ぷ骰A(chǔ)上，組織開(kāi)展了國(guó)家醫(yī)保局“兩庫(kù)”業(yè)務(wù)論證、學(xué)術(shù)論證和行業(yè)論證。今年5月，國(guó)家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》，主動(dòng)向社會(huì)和公眾公開(kāi)“兩庫(kù)”，推動(dòng)全國(guó)“兩庫(kù)”走向規(guī)范統(tǒng)一。

知識(shí)庫(kù)是智能審核監(jiān)控所需的知識(shí)和依據(jù)，包括法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等。規(guī)則庫(kù)是基于知識(shí)庫(kù)對(duì)違法違規(guī)行為劃出的“紅線(xiàn)”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)運(yùn)行規(guī)則、調(diào)用知識(shí)，發(fā)揮了提示提醒作用。比如兒童用的藥，只能給兒童開(kāi)，假如開(kāi)給成人，系統(tǒng)就會(huì)通過(guò)年齡和兒科藥的邏輯校驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)違背這一邏輯，就會(huì)對(duì)這一現(xiàn)象自動(dòng)發(fā)出預(yù)警。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫(kù)”進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、查出問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，這樣減少了違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。可以說(shuō)智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線(xiàn)”。

我們也希望通過(guò)智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將醫(yī)保基金的管理，特別是監(jiān)管關(guān)口前移，力爭(zhēng)“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。謝謝。

2023-06-09 16:07:39

壽小麗:

謝謝顏清輝副局長(zhǎng)，謝謝各位發(fā)布人，謝謝各位記者朋友，今天的例行吹風(fēng)會(huì)就到這里，大家再見(jiàn)。

2023-06-09 16:08:12