從單一層次的醫療保險體系到多層次醫療保險體系的建立，從覆蓋職工到覆蓋深圳居民，從低保障水平到較高的保障水平……“十五”期間，深圳市醫療保險制度改革承前啟后，實現了跨越式發展。
病有所醫，對于深圳人來說不再是個遙遠的夢想！
多層次醫療保險體系初步建立
深圳醫療保險從來沒有停止過探索的步伐，而建立多層次的醫療保險體系則是“十五”期間深圳醫療保險制度改革的重要一步。
1996年5月2日，深圳市人民政府頒發了《深圳市基本醫療保險暫行規定》，同年7月1日在全市推行。該文件與1992年5月1日深圳市政府頒布的《深圳市社會保險暫行規定》相比實現了三大突破：一是將基本醫療保險既保門診又保住院的單一形式改為既保門診又保住院的綜合醫療保險和只保住院的住院醫療保險等多種形式，滿足了不同人群的基本醫療需求；二是將綜合醫療保險基金管理模式由全部實行社會統籌改為實行社會統籌與個人賬戶相結合，大大提高了醫保基金的使用效率；三是將醫療保險費全部由用人單位支付改為由用人單位和個人共同支付，大大減輕了用人單位的經濟負擔。實踐證明，該制度也存在一些先天不足，即只有基本醫療保險一個層次，難以滿足群眾的全部醫療需求。
經過三年多的廣泛調研、深入論證和反復修改，2003年5月27日，深圳市人民政府頒布了第125號令《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》，2003年7月1日起正式施行。新《辦法》在老《規定》的基礎上，從四個方面對醫療保險政策進行了調整：一是建立多層次醫療保險體系，滿足不同層次醫療需求；二是降低基本醫療保險繳費比例，減輕財政和企業經濟負擔；三是提高醫療保障水平，防止參保人因病致貧或因病返貧；四是加大違規處罰力度，確保醫療保險基金安全。
“十五”期間，深圳已初步構建了多層次醫療保險體系的框架。現在，在深圳，醫療保險體系分四個層次以滿足深圳人不同層次的醫療需求：第一層次為基本醫療保險，體現全國各地一致性，無論是經濟發達地區還是欠發達地區都一樣。第二層次為地方補充醫療保險，體現地區經濟差別。深圳規定參加基本醫療保險的參保人均必須參加地方補充醫療保險。第三層次為公務員醫療補助和企業補充醫療保險，體現同一地區單位間經濟差別。經濟狀況較好的企業，可以自主決定獨自承辦或委托金融機構承辦企業補充醫療保險。政府機關和全額撥款事業單位干部職工可以享受公務員醫療補助。第四層次為商業醫療保險，體現個體經濟差別。
在這里，前三個層次為多層次社會醫療保險體系，如果多層次社會醫療保險體系尚不能滿足全部醫療需求而又有經濟能力的參保人，可以自愿購買商業醫療保險。第二、三、四層次均為第一層次基本醫療保險的有效補充。
醫保覆蓋“全面開花”
“十五”期間，深圳醫療保險的擴面征繳“全面開花”，增長迅速。
按照《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》的規定，深圳市所有的用人單位和職工都必須按規定參加基本醫療保險、地方補充醫療保險。用人單位是指本市行政區域內所有機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、中介機構。職工是指用人單位所屬在職人員、規定的退休人員和具有本市戶籍的領取失業救濟金期間的失業人員。
如何讓醫療保險真正能覆蓋到所有的用人單位和職工？一系列具體的措施破土而出：隨著深圳市社會保險個人繳費窗口對外服務，深戶靈活就業人員和有經濟能力的深戶城鎮居民同時被納入養老保險和醫療保險覆蓋范圍；隨著深圳市農村城市化工作的全面展開，深圳市農村城市化人員中，達到國家法定退休年齡的人員，在補交一定金額養老保險費后，由養老保險基金按月支付養老金，同時由養老保險基金為其繳納醫療保險費，從此被政府編織的醫療保險網所覆蓋，而年滿18歲至不足國家法定退休年齡的人員，根據集體經濟狀況，可全員選擇參加綜合醫療保險或住院醫療保險；隨著政府對低保人員的關注，2004年7月13日深圳市勞動保障局、深圳市民政局等部門聯合發文，將我市享受最低生活保障待遇、未參加醫療保險的18周歲以上居民納入住院醫療保險覆蓋范圍，費用從市福利彩票公益金中列支。
數據能說明一切：2000年年末深圳市基本醫療保險參保人數為82.84萬，2001年年末－2005年年末參保人數分別為106.39萬、127.38萬、165.63萬、231.36萬、269.58萬，與上年同期相比增長率分別為28.43％、19.73％、30.03％、39.68％、16.52％。整個“十五”期間，深圳基本醫療保險參保人數凈增長186.74萬，五年增長率為225.42％，年均增長率為26.62％。
深圳醫療保險的擴面征繳為深圳市醫保基金總量的持續增長打下了堅實的基礎，整個“十五”期間，深圳醫保基金不僅做到了收支平衡，而且有一定的結余，醫保基金的保障能力和抗疾病風險能力明顯增強，為迎接深圳人口老齡化高峰期的到來打下了良好的經濟基礎。
醫保待遇水平全國居首
“十五”期間，因作為基本醫療保險統籌基金支付最高限額計算基數的市城鎮職工平均工資由2.3萬元增長到3.2萬元，加上從2003年7月1日開始增加地方補充醫療保險待遇，深圳醫療保險（含基本醫療保險和地方補充醫療保險）統籌基金支付最高限額由2001年的9.2萬元增長到2005年的32.8萬元，五年醫療保險統籌基金支付最高限額增長了3.57倍。深圳醫療保險待遇水平繼續保持全國首位。
據了解，連續參保3年以上的參保人，基本醫療保險統籌基金支付最高限額為市上年度城鎮職工平均工資的4倍，2005年7月－2006年6月醫療保險年度內為12.8萬元；地方補充醫療保險基金支付最高限額為20萬元。2005年7月－2006年6月醫療保險年度內兩項醫療保險統籌基金支付最高限額合計為32.8萬元。在深圳，住院醫療保險費遠遠低于綜合醫療保險費，但住院醫療保險待遇與綜合醫療保險的住院醫療待遇完全一樣，包括醫療保險統籌基金支付最高限額也一樣。
另一個體現醫療保險待遇水平的重要指標是醫保藥品目錄。“十五”期間，深圳地方補充醫療保險藥品目錄在國家和廣東省基本醫療保險藥品目錄基礎上增補了826種藥品；增設了地方補充醫療保險診療項目，將心臟移植、肝臟移植和惡性腫瘤細胞免疫療法納入地方補充醫療保險基金支付范圍，在全國開創先河。最近，給廣東省內5家最高水準的醫院授予深圳醫保定點醫療機構資格，給腫瘤患者帶來了福音。
醫保定點機構不斷增多
為實現“小病在社區、大病進醫院”的目標和解決群眾普遍關注的“看病難、看病貴”，“十五”期間，醫保定點醫療機構不斷增多，參保人足不出社區，就能享受醫療保險待遇。2001年初，深圳市醫療保險定點醫療機構僅230家，2005年底達到594家，整個“十五”期間增長了2.58倍。
為了讓更多的基層醫療機構能納入到醫保體系中，深圳規定，公立醫院在社區新開設的社區健康服務中心、社區醫療服務站，只要申報的材料齊全，全部被納入勞務工醫療保險和基本醫療保險定點醫療機構。尤其在2004年－2005年深圳市創建文明城市期間，為配合創建工作，當時全市共有340多家社區健康服務中心，除1家流動社區健康服務中心外，一次性全部納入醫保定點醫療機構范圍。由于社區健康服務中心貼近群眾，次均門診醫療費用明顯低于大醫院，因此將幾乎所有的基層醫療網點都納入定點醫療機構范圍，為參保人就醫提供了便利條件，為基層醫療網點的生存和發展創造了有利條件。
醫保結算辦法“以人為本”
2005年9月深圳市出臺了“超本院住院平均費用償付標準4倍以上部分單獨結算”的政策，解除了定點醫院收治危重、高額醫療費用參保患者的后顧之憂，減少或杜絕了因住院醫療費用高不符合出院標準而趕參保患者出院的現象，從根本上解決了危重參保患者“住院難”的問題。2005年超本院住院平均費用償付標準4倍的病例1366個，醫保基金支付超4倍以上的部分達到2437萬元。這一結算辦法的改進，受廣大定點醫院和參保人的普遍歡迎，被譽為社保部門落實“以人為本”科學發展觀的民心工程。
“十五”期間，深圳已形成了一個較為科學的醫保結算體系：定點醫療機構門診、定點零售藥店一般基本醫療費用和地方補充醫療費用按服務項目結算；門診大型醫療設備檢查和治療費用按核定的每門診人次平均特檢費用償付標準結算；門診血透基本醫療費用和地方補充醫療費用按協議規定的費用償付標準總額結算；一般住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按平均住院費用償付標準結算；8大類31個病種或治療手術的住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按病種費用償付標準結算；長期住院的精神分裂癥病人的住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按年度包干結算。
勞務工醫保惠及百萬勞務工
“吃藥打針只花了7元錢，真的很實惠！”榮豐電器廠的一名女工王江月在持勞務工醫保卡看病后，發出了這樣的感慨。2005年3月1日，深圳市開始在龍崗區布吉街道、龍崗街道和寶安區龍華街道、沙井街道4個街道進行勞務工醫療保險試點，同年9月，又在每個區選1－2個街道共12個街道進行擴大試點，到2005年年底，在不足一年的時間里，參加的勞務工就達到了124萬，勞務工醫療保險參保人數加上參加住院醫療保險的勞務工人數達到了293.95萬，占全國參加醫療保險勞務工人數的43.10％，在全國大中城市中排首位。
為勞務工建立專門的醫療保障制度成為深圳“十五”期間醫療保險改革的一個大膽而又創新的嘗試。深圳作為一個有著數百萬外來勞務工的城市，如何解決勞務工的就醫難問題一直備受關注，為了讓勞務工能夠就近、低費看上病，看好病，勞務工醫療保險從一開始就針對勞務工收入較低、年紀較輕、大病較少的就醫特點，提出了“低繳費，廣覆蓋，保基本”的三大宗旨。
按照《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，勞務工醫療保險的繳費標準為12元，其中企業交8元，勞務工交4元，這就意味著，外來勞務工每月只要交4元錢，到醫院看病時就可以按一定的比例報銷門診或住院的醫療費用，每人每年報銷的醫療費最高可達6萬元。針對勞務工醫療保險存在的藥品目錄品種偏少和住院費用自付率過高的問題，勞務工醫療保險進行了調整，可報銷藥品門診由900種擴充到1200種，住院由900種擴充到1861種，住院起付線降低100元，住院費用自付比例由65％下調到40％以下，調整讓勞務工獲得了更多的實惠。
醫保全方位立體監控網基本形成
“十五”期間，深圳醫保的監管力度也不斷加大，基本形成了全方位立體監控網絡，最大限度地保障了參保人的利益。據統計，2000年－2005年間，深圳市社保機構共扣醫院違規款達2927.53萬元，而近幾年來取消或暫停了定點資格的定點醫療機構就達到52家。
在對全市定點醫療機構的管理中，深圳社保機構采取了協議管理和季度檢查相結合的辦法。所謂協議管理，即每兩年社保機構就和全市定點醫療機構簽一次《協議書》，規范雙方的權利和義務，特別是對違反醫療保險規定的行為給予嚴厲處罰。如《協議書》明確規定，對超限使用藥品、超范圍和超量帶藥的，醫院應向社保機構支付1－5倍違規費用數額的違約金；對掛床住院、輕病入院、將不可記賬的費用記賬、不按物價部門的規定收費的，醫院應向社保機構支付6－10倍違規費用數額的違約金；對冒名住院、做假病歷等采取違規手段增加醫療保險基金不合理支出的，醫院應向社保機構支付11－30倍違規費用數額的違約金等。同時堅持每季度對定點醫院的病歷和門診處方進行聯合交叉檢查，檢查患者的用藥和其他診療項目，將違規行為及時反饋給醫院，并提出具體整改意見。
深圳還建立了醫保監督員管理制度。隨著醫療保險險種不斷增多，參保人不斷增加，工作量大量增加。為了緩和醫療保險工作人員嚴重不足的矛盾，2004年開始向社會公開招聘了一批醫療保險監督員。這些醫療保險監督員，像偵察兵一樣長期在定點醫療機構巡視以發現違規行為的蛛絲馬跡，重點監督借卡看病、冒名做特檢、以藥換藥、以藥換物，核查門診透析參保人的透析次數等等，收到了很好的效果。
另外，為了發動全社會都來監督醫院的行為，深圳還出臺了《深圳市城鎮職工醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》，舉報經核實后，市社會保險機構將對署名舉報人予以獎勵，獎勵金額為查實違法、違規數額的20％。
電腦實時監控；開展專項檢查；用平均住院費用和住門比指標進行宏觀調控；嚴厲查處違規行為并及時曝光；按照逐級審核原則，嚴格把好醫療保險費用審核關；堅持使用電子監察系統，依法行政；加強與衛生等有關部門的溝通協調，形成監管合力；建立醫療保險病種費用公示制度等等，這些制度都構成了醫保全方位的立體監控網。
醫保法規層次不斷提升
醫療保險與社會保險其它險種一樣，需要依靠法律作為后盾強制實施。“十五”期間，深圳還不斷努力提高醫保法規層次，使醫療保險制度由規范化、制度化向法制化過渡。
1996年頒布實施的《深圳市基本醫療保險暫行規定》屬于政府一般規范性文件，2003年深圳市頒布實施了《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》，以政府規章的形式對醫療保險作了全面的規定，政府規章的法規層次顯然高于政府一般規范性文件。
目前，深圳的社會醫療保險政策法規體系包括了《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》及其十個配套管理辦法，制度比較齊全，操作比較規范，效果比較明顯。深圳市新的醫療保險制度以政府規章的形式頒布實施三年多來，我市對其實施情況一直在跟蹤調研，及時發現問題，并提出解決問題的方案，擬待條件成熟后建議正式列入市立法計劃，進一步提升法規層次，上升為地方法規。
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深圳于1992年建立基本醫療保險制度，2003年頒布實施《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》及其配套文件。我市社會醫療保險的覆蓋范圍包本市行政區域內所有機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、中介機構及其所屬在職人員、退休人員和具有本市戶籍的領取失業救濟金期間的失業人員，個體經濟組織中的本市戶籍從業人員也參照執行。
具體而言，社會醫療保險包括了基本醫療保險、地方補充醫療保險和生育醫療保險等制度，實行和遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應等原則。基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的基金管理模式，地方補充醫療保險和生育醫療保險則實行社會統籌。
其中，基本醫療保險又分為綜合醫療保險和住院醫療保險兩種形式。（記者 楊麗萍 通訊員 沈華亮）
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