編者按：沒錢的，看不起病。有錢的，不能好好看病。眾口一詞，說醫(yī)改失敗，矛頭直指“市場化”過度。倘若真是市場化，為何醫(yī)生越來越少，找不到工作的醫(yī)學(xué)院學(xué)生越來越多；為何藥價越來越高，質(zhì)量越來越低……且看周其仁教授抽絲剝繭，探醫(yī)改玄妙。
看病貴不代表市場化
楊瀾：周教授，您作為一名經(jīng)濟(jì)學(xué)家，什么時候開始對醫(yī)改感興趣的？
周其仁：經(jīng)濟(jì)學(xué)家也是社會成員的一員，所以社會上大家關(guān)心的問題，我也會關(guān)心。另外，從自己喜歡的專業(yè)角度看，醫(yī)療和醫(yī)療服務(wù)是一個組織過程，它其中和經(jīng)濟(jì)有關(guān)的東西很多。所以這兩個角度都促使我對這個事情感興趣。
楊瀾：前一輪醫(yī)改并不成功。現(xiàn)在“看病難，看病貴”，是“市場化”惹的禍嗎？
周其仁：我們先談?wù)劕F(xiàn)狀。我們看病要花錢，有時還花很多錢。這看來好像和市場上別的商業(yè)行為沒有區(qū)別了。尤其是在和以前不花錢看病的計劃體制做比較的情況下，有人說，現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)市場化了。
但是，這里有很大的誤解。所謂市場化不光是“拿錢看病”。其實中央計劃體制下很多事情也要拿錢。那我就要問，看到醫(yī)院掙錢多，其他眼紅的人能不能辦醫(yī)院？有沒有更多人來學(xué)醫(yī)？這個層次才能看出是不是市場機(jī)制。
但在這個層面，我看不到市場機(jī)制在發(fā)揮作用。比如說價格，幾千種不同的醫(yī)療服務(wù)，小到一個手術(shù)怎么做，看護(hù)每小時該收多少錢，都是政府在定價。另外，80%的醫(yī)院院長由政府任命，人事編制要控制。
更重要的是，是否能創(chuàng)辦新醫(yī)院，也就是我們通常講的“準(zhǔn)入”，也是政府控制。
楊瀾：您是從供求關(guān)系上來看目前醫(yī)療體制所遇到的問題。一方面大家都在說“看病貴看病難”，另一方面卻并沒有刺激醫(yī)務(wù)人員人數(shù)的增長，或醫(yī)院數(shù)目的增長。
周其仁：這點也讓我大吃一驚。我觀察到醫(yī)院排隊很長，認(rèn)為一定是負(fù)責(zé)看病的人少，要看病的人多，那醫(yī)生數(shù)量一定會有所增長。但查了數(shù)據(jù)后我很吃驚：1990年以后，能合格行醫(yī)的絕對人數(shù)減少了。從衛(wèi)生部統(tǒng)計的數(shù)字看，少了大概47000人。
但同時你會問，是不是我們國家沒有后備醫(yī)生資源。回答是：不是。1997年到2005年，醫(yī)學(xué)本科學(xué)生增加了85萬人。
那“準(zhǔn)入”肯定有問題，而“準(zhǔn)入”是市場機(jī)制非常重要的一環(huán)。
楊瀾：您說在準(zhǔn)入機(jī)制表現(xiàn)出來的現(xiàn)象是什么？
周其仁：比如說，民營醫(yī)院要想設(shè)立是非常難的。我3年前在浙江等地調(diào)查。像寧波這樣的城市，綜合性民營醫(yī)院大概也就3家。從衛(wèi)生部的統(tǒng)計看，民營醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)不到20%。
而在北京，6年前就傳說臺灣的醫(yī)院要在中關(guān)村開醫(yī)院，但結(jié)果是沒有開成。中關(guān)村那么多知識分子，不是沒錢看病，而是覺得看病很麻煩，結(jié)果過勞死的很多。
當(dāng)然醫(yī)療服務(wù)高度依賴品牌。誰也不知道他的來歷，今天就來動刀，患者誰也不可能信任這樣的醫(yī)生。培養(yǎng)品牌有個過程。但從其他領(lǐng)域的經(jīng)驗看，開放是很有幫助的。很多已經(jīng)有品牌的機(jī)構(gòu)，你可以讓它來行醫(yī)。通過這種醫(yī)院跟現(xiàn)有醫(yī)院之間的合作和競爭，本土的民營醫(yī)院就可以慢慢成長起來。
你想臺灣王永慶可以辦這么好的醫(yī)院，他當(dāng)年是為了紀(jì)念他父親搞了這么個醫(yī)院。我們這么大的一個經(jīng)濟(jì)體，就沒這樣的企業(yè)家。這個問題是在于我們沒有制度空間和政策空間，不能讓整個機(jī)制容納更多的資源進(jìn)來，參與競爭并增加供應(yīng)。
另外，國外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為什么不可以在中國開辦醫(yī)院？為什么只有一個中日友好醫(yī)院？中英人民也很友好嘛，中德人民也很友好嘛。
楊瀾：你曾經(jīng)用過去政府招待所改變經(jīng)營模式的例子來作為一個參照，以說明現(xiàn)在醫(yī)療的問題。您能不能再說一下？
周其仁：過去我曾經(jīng)很長時間在農(nóng)村調(diào)研部門工作，所以跟招待所打過很多交道。改革開放以后，政府的公務(wù)接待量比過去計劃時代增加了很多，但政府又沒有很多錢去負(fù)責(zé)公務(wù)招待費，結(jié)果政府的預(yù)算不夠。招待所就得去賺錢，賺來錢補貼公務(wù)開支。
這個體制很像現(xiàn)在的醫(yī)院。你看，現(xiàn)在的醫(yī)院也要承擔(dān)公務(wù)，也就是公費醫(yī)療這部分任務(wù)。但政府的錢又給得不那么夠，怎么辦？以藥養(yǎng)醫(yī)。
你看招待所問題是怎么解決的。當(dāng)時為什么人家還要到招待所去吃飯？因為整個社會，吃也難住也難，對不對？沒別的供應(yīng)可選擇，只好選擇招待所。隨著市場化，餐飲業(yè)、酒店業(yè)發(fā)展起來后，招待所就沒客人了。
新藥為什么更敢漲價
楊瀾：我們不妨設(shè)想一下，如果您自己是一位中等規(guī)模醫(yī)院的院長，那院長的經(jīng)濟(jì)學(xué)這本賬怎么算法。
周其仁：我可當(dāng)不了院長，我只是一個觀察者。
在今天這種情況下，院長雖然挨了很多批評，其實是蠻不容易的。因為他像我們?nèi)魏稳艘粯樱荚谝粋€現(xiàn)實條件下工作，要滿足這個滿足那個。
通常說，如果有其他醫(yī)院跟你競爭，你的行為會認(rèn)真一點。假定這個問題解決，剩下比較重要的問題就是相對價格。一個醫(yī)院里有幾千種不同的活動，比方說各種各樣的手術(shù)，醫(yī)療服務(wù)項目，并有不同專業(yè)的人，那你怎么給他調(diào)配的適當(dāng)。
從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，非常重要的是相對價格要合理。
楊瀾：你能給我們解釋一下什么是相對價格嗎？
周其仁：比如過去說，“手術(shù)刀不如剃頭刀”、“打針的不如打氣的”，就是在比較他們之間的價格。這種價格下，醫(yī)生還會好好工作嗎？
我剛才講，我們的體制還是政府主導(dǎo)。政府當(dāng)然說，老百姓看病看不起我更要管住價格。但物價局管價格也很辛苦，因為比價很困難。物價局定價格要算成本，要搜集資料進(jìn)行平均計算。除此之外，現(xiàn)在國民經(jīng)濟(jì)變化如此巨大，參照系都在變動。據(jù)我調(diào)查的情況，醫(yī)院正式的服務(wù)價格差不多十年才調(diào)一次，這怎能反應(yīng)當(dāng)今相對價格的情況呢？
另外，物價局也有物價局的壓力。他不能讓價格升得太離譜。如果一種藥對應(yīng)上世紀(jì)80年代有一個價，那這個價就成為了基數(shù)。現(xiàn)在往上漲得猛，不就影響指數(shù)了嗎？
所以很多服務(wù)的價格還跟不上物價指數(shù)的變化，比如護(hù)理的工資。
楊瀾：所以過去就有的藥，現(xiàn)在價格只能賣得很低。但要改頭換面申報成了一個新品種，就可以去報一個較高的價格。
周其仁：對，因為新藥沒有指數(shù)問題，再貴也是今天這個絕對數(shù)，定藥價的人在這方面就會放松一點。再加上他擁有一定權(quán)力，就有腐敗的可能。但就算沒有腐敗，用政府的手去定這么復(fù)雜的相對價格，也非常困難。
楊瀾：院長必須尋找什么樣的出路，來彌補不靈活的機(jī)制給他帶來的束縛呢？
周其仁：實際上，院長是做了很多努力的，但結(jié)果是大家很有意見。比如說某個院長想把醫(yī)生的價提高，他懂行，但是這個價不能由他定，只能由政府定。所以就只能搞“點名費”。這個“點名費”是合法公開的，醫(yī)院來制訂。后來“點名費”被好多醫(yī)院取消了。我認(rèn)為這是錯的，因為這個相對價格客觀存在。
楊瀾：現(xiàn)在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就是醫(yī)生用從醫(yī)藥里獲得的利潤或回扣來保持自己收支的平衡或者獲得比較高的收入，是嗎？
周其仁：對，醫(yī)護(hù)人員相對價格被壓得太低，不能夠獲得正常合理的回報，所以他找一個出口，通過新藥新設(shè)備新手段，來獲得較高的定價。
“藥價虛高”
其實是需求量虛高
楊瀾：這次兩會期間，鐘南山委員也提出一個觀點：他說如果現(xiàn)行的醫(yī)藥流通體制不能得到根本性的改變，而只單純讓政府來壓低價格，那就只會層層下壓，最后負(fù)擔(dān)又落在藥廠身上。他們現(xiàn)在已經(jīng)是微利生產(chǎn)，價格再低，就只能偷工減料，或假冒偽劣了。您對這個問題怎么看？
周其仁：這個分析有道理。所謂“藥價虛高”，很多人說是因為中間“倒”的人太多。我們看國民經(jīng)濟(jì)別的領(lǐng)域，為什么別的領(lǐng)域“倒”不起來？是他們不想“倒”嗎？不是。
“藥價虛高”是對藥的需求量虛高。沒有這個最終需求量虛高，中間人一晚上就可能消失。不是因為他們壞，是你有這個空間讓他這么壞。
那么，現(xiàn)在回過頭來看，藥的需求為什么高？因為這個需求并不是憑你我的知覺就可以判斷的，這種判斷的作出依賴醫(yī)生。可是醫(yī)生這種幫助病人判斷用藥以及用多少的人，你給予他們應(yīng)得的那部分價格了嗎？所以要治本，就不能有那些不得當(dāng)?shù)母深A(yù)和管制。
楊瀾：衛(wèi)生部已嚴(yán)令禁止醫(yī)生的收入與醫(yī)療服務(wù)收費掛鉤，藥價也已經(jīng)連降了16次。
周其仁：事情有“治標(biāo)”和“治本”的區(qū)別。“本”的問題不解決，命令的執(zhí)行難度也會很大。最后民眾還會問，怎么你天天講的問題還沒解決，反而越來越嚴(yán)重了。
這樣下去，最后連執(zhí)行部門自己的威信也搭進(jìn)去了。治“標(biāo)”我不反對，但有些治“標(biāo)”的措施從“本”這個角度來看，根本就是反的。這是執(zhí)政能力執(zhí)政水平的問題。
選擇權(quán)越高端政府越不應(yīng)該管
楊瀾：老百姓還非常關(guān)心的一個問題是醫(yī)保問題。您在研究不同國家的醫(yī)療保障制度后，覺得有哪些方面值得我們借鑒？
周其仁：各國情況不同，我知道的也有限。但用在中國比較好的思路是把各種機(jī)制綜合比較，看是否能找到一種適合中國的組合。
其實我們現(xiàn)在多種醫(yī)保手段都在用。第一種，是完全免費。比如公費醫(yī)療，由稅收來替你付。現(xiàn)在享受這種待遇的人很少。對他們來說沒什么看病貴看病難，而是看病太便宜。
第二種手段，我們也在用，主要是從德國學(xué)來的。通過立法、社會強制來完成的一種保險機(jī)制。比如說正式雇員，雇方付一部分，你自己放一部分，然后形成一個賬戶，用它來支付醫(yī)療費用。這就叫合作醫(yī)療。
第三種手段，現(xiàn)在城市中也用，就是商業(yè)保險。這種保險方式現(xiàn)在所占比例很低，但發(fā)展很快。
所以中國的國情很有意思。全免費的手段在用，強制保險在用，合作在用，商業(yè)保險也在用。還有一個辦法也在用，就是我扛著，生了病，跑到藥店里抓一把吃。
楊瀾：既然所有要素和手段在中國都有用，大家為什么滿意度還是這么低呢？
周其仁：原因可能是各種手段都沒有“恰如其分”。
比如說，我收入很高，但我享受全免費。這樣以來，醫(yī)生被占用過多，不能同時給其他人看病了。
德國模式也有麻煩，它要依賴于正規(guī)就業(yè)。也就是說你長期雇傭我，我們就可以長期交保險。但我們國家現(xiàn)在變化發(fā)展很快，有很多非正規(guī)的就業(yè)活動。所以強制保險永遠(yuǎn)有覆蓋面的問題。人群越大，發(fā)病的概率才能分布到；覆蓋面越小，風(fēng)險就越大。所以做這個工作的部門現(xiàn)在希望擴(kuò)大范圍：中小公司、民營公司、農(nóng)民工能不能也囊括入這種模式中。
當(dāng)然，還有一種擴(kuò)大辦法，就是法國現(xiàn)在用的辦法：從正規(guī)就業(yè)的人的親屬關(guān)系方面去擴(kuò)大。比如，用我的保險，我自己的孩子也能看病。
每種手段都不可能盡善盡美，但無論怎樣，中心問題就是一條：所有資源都不是免費的，不管形式如何變，都要解決不同醫(yī)保形式和人的行為的組合問題。問一問對供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的人行為有什么影響，對需要醫(yī)療服務(wù)的人有什么影響。
楊瀾：人們都希望用最好的藥，得到最好的醫(yī)療服務(wù)。但是這些不可能都進(jìn)入醫(yī)保報銷的領(lǐng)域吧。您覺得應(yīng)該設(shè)計一個什么樣的制度。
周其仁：現(xiàn)在中國人對醫(yī)療需求的差異很大。有的人說我現(xiàn)在還有勞動能力，病一生勞動能力就沒了；第二個說，我已經(jīng)喪失勞動能力了，再生病，好痛苦；第三個說，我這壽命已經(jīng)很高了，能不能再延長一點。這是好多層次的問題，這種問題如果不分開處理，就搞不清楚。所以你要是問我的意見，我永遠(yuǎn)說這是一個比價系統(tǒng)。你讓他去選擇，這種選擇權(quán)越高端，政府就越不應(yīng)該去管。
楊瀾：最后落實到政策制訂上，您覺得有什么原則能在不可能盡善盡美的條件下相對的合理？
周其仁：抽象的準(zhǔn)則好提，具體實施很難。比方說，收入水平高的人為自己的醫(yī)療所支付的比例應(yīng)該大一點。反過來，如果一個人收入很低，他生病就應(yīng)該得到救助。但這個準(zhǔn)則怎么實施要高度依賴于實踐經(jīng)驗。一個外國模式不是貿(mào)然搬到中國來就能行，也不要貿(mào)然認(rèn)為一個地方做成功了，其他地方也能做成功。
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