■調(diào)查人:本報記者 李文河 郭天力
■調(diào)查時間:2008年3月25日—4月10日
■調(diào)查地點:石家莊市
■調(diào)查事件:醫(yī)保統(tǒng)籌基金是百姓的“救命錢”。然而,在石家莊市部分醫(yī)保定點醫(yī)院,偽造病歷套取醫(yī)保金,竟成了部分醫(yī)護(hù)人員的主要業(yè)務(wù)。石家莊市的“醫(yī)保騙局”現(xiàn)狀到底如何?醫(yī)保中心又是如何管護(hù)老百姓救命錢的?本報記者對此進(jìn)行了深入調(diào)查。
1 “騙?!弊龅搅藦V告上
2006年9月至2007年4月,石家莊市部分居民家中陸續(xù)收到一張張彩色小廣告———“血液凈化???,向居民推薦使用“等容血液凈化平衡療法”。療效宣傳得神乎其神,“本療法可直接快速地清除血液中的油脂,排除體內(nèi)脂肪,一個療程即可使血液中的膽固醇、甘油酯等恢復(fù)正?!保恰案哐⒏哐獕?、高血糖、高粘血癥的克星”。
除了這些“神奇”的療效,更讓一些中老年患者動心的是廣告單上醒目的藍(lán)色標(biāo)記———“市醫(yī)保報銷項目”。
發(fā)布廣告的石家莊市友誼醫(yī)院,是一家隸屬該市裕華區(qū)的國有醫(yī)院。
該院一位主任醫(yī)師告訴記者,所謂血液凈化專科,不過是醫(yī)院與一個個體戶“聯(lián)手欺騙”患者進(jìn)而騙取醫(yī)保金的手段。
“一個區(qū)級醫(yī)院,血稀科就3個人,一個護(hù)士、倆大夫(其中一個大夫還是外科),能搞什么血液凈化?”這位醫(yī)生說。
據(jù)友誼醫(yī)院這位醫(yī)生介紹,2005年衛(wèi)生部就發(fā)文明令禁止醫(yī)院擅自使用“血液療法”,認(rèn)為大部分“血液療法”的安全性和有效性“缺少科學(xué)研究”,“這些療法的濫用將會損害人民群眾的健康權(quán)益和經(jīng)濟(jì)利益”。但友誼醫(yī)院仍堅持和一個個體戶合作,在該院二樓搞了個“血稀科”,以“醫(yī)保”的名目,吸引患者住院治療。
2008年4月9日,記者采訪了友誼醫(yī)院院長李偉。
李偉承認(rèn),醫(yī)院引進(jìn)“磁極化生物平衡治療儀”給患者做“血稀”是超范圍經(jīng)營,就堅持了8個月,被上級主管部門叫停了。至于打著“市醫(yī)保報銷”名目,他本人不知道,是下面的人搞的。
李偉說,“血稀”不可能是市醫(yī)保報銷項目。
但患者家屬牛喜風(fēng)告訴記者,持醫(yī)??ㄔ谟颜x醫(yī)院做“血稀”,全部走的是醫(yī)保。
據(jù)牛喜風(fēng)介紹,2007年初,她父親牛文英因冠心病住河北醫(yī)大二院治療,后來看到友誼醫(yī)院血液凈化廣告,不顧河北醫(yī)大二院大夫的阻攔,她帶老父親到友誼醫(yī)院做“血稀”。
牛喜風(fēng)說,當(dāng)時和她父親同時做“血稀”的還有另外4名醫(yī)?;颊撸荒校际潜惶摷俚男麄鳢熜Ш歪t(yī)保報銷吸引來的。
2007年1月18日至28日,牛文英在友誼醫(yī)院血稀科住院10天,做了兩次“血稀”,都是走“醫(yī)?!薄?/p>
在牛文英病歷本上,記者基本看不到“血稀治療”之類的字樣。牛喜風(fēng)告訴記者,血稀科醫(yī)保病歷一般寫著“相關(guān)藥物靜滴”的,都指的是做“血稀”,而醫(yī)院出的正式收據(jù),各項也都是編造的。比如,單據(jù)上“貴重藥”一項1540元,“西藥費”519元,“中成藥”287元。實際上,她父親就拿過一種降血脂的藥,醫(yī)院沒有,是血稀科醫(yī)生劉建立專門去外面買的。
從醫(yī)保住院收據(jù)上看,牛文英做一次“血稀”,就要花“醫(yī)保統(tǒng)籌”2290.26元。
牛喜風(fēng)告訴記者,因為她父親的卡只能做一次“血稀”,第二次“血稀”是找另外一個人的醫(yī)保卡頂替做的。
“這期間在血稀科住院的醫(yī)?;颊撸粋€真的沒有。不做血稀,高血壓冠心病人誰上你血稀科住院?”牛喜風(fēng)說。
然而,直到2007年4月友誼醫(yī)院“血液凈化??啤北徊樘帲】魄闪⒚刻兹 搬t(yī)保金”的事也未受到懲處。
友誼醫(yī)院院長李偉向記者坦陳,2007年他們醫(yī)院被石家莊市醫(yī)保中心“停機(jī)處理”40多天,是因為一個月內(nèi)他們本院職工自己住院就有14個,醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)不對,一查,查出醫(yī)院辦的很多是“假住院”。
2 造假病歷成了主要業(yè)務(wù)
在石家莊市,像友誼醫(yī)院這樣把套取醫(yī)保金明目張膽地做在廣告上的并不多見。
最普遍的還是一些區(qū)級醫(yī)院及廠礦職工醫(yī)院辦假住院直接套取醫(yī)保金,即“掛床治療”———病床明明空空如也,但醫(yī)院的病歷上卻煞有介事地寫著病人在此住院治療的詳細(xì)情況。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行業(yè)內(nèi),這幾乎是公開的秘密。
位于石家莊市裕華路上的一家醫(yī)院就是這種情況。由于患者寥寥經(jīng)營困難,造假病歷竟成了部分醫(yī)護(hù)人員的主要業(yè)務(wù)。
據(jù)該院一位醫(yī)生介紹,原先他們醫(yī)院是自己燒鍋爐取暖的,但因為環(huán)保局不讓燒小鍋爐了,2007年一冬天基本就沒暖氣,有空調(diào)也不可能一直開著?!跋胂氚桑D月,沒有暖氣,患者住院怎么受得了。但即使如此,醫(yī)院還“接收”了幾十個醫(yī)?;颊咦≡海?dāng)然多是假的。”這位醫(yī)生告訴記者,辦假病歷需要各個科室的密切配合,因為辦得多了,流程都非常熟悉,一個住院20多天的病歷,很快就能辦完。
“各種數(shù)據(jù)、心電圖啥的,全都是移花接木過來的。大家也懶得去管這樣的數(shù)據(jù)對一個老年人來說是否合適?!边B醫(yī)生自己都覺得此舉荒唐。
而這種猖獗的違規(guī)行為,已經(jīng)持續(xù)了多年。
另一家區(qū)醫(yī)院的大夫向記者反映,他們醫(yī)院已經(jīng)有兩年沒有節(jié)假日值班這回事了,也從不值夜班,一般下午六點一下班,大門一上鎖,就留一看門的臨時工。因為根本沒有真正住院的病人,但一年到頭辦假醫(yī)保的住院患者就“多了去了”。全院幾十號人,都指著這塊兒(指辦假住院套取醫(yī)保金)吃飯呢。
石家莊市人民醫(yī)院的一位醫(yī)生認(rèn)為,區(qū)級醫(yī)院及廠礦職工醫(yī)院,普遍存在這種假住院情況,主要是生存所迫。
據(jù)這位醫(yī)生分析,這類醫(yī)院處在“夾心”層,非常尷尬。老百姓有大病,直接去省市大醫(yī)院看,小病小災(zāi)直接去社區(qū)衛(wèi)生站或去藥店拿藥,有多少人愿意去這些缺乏特色的小醫(yī)院呢?沒有病源,收入保障不了,醫(yī)院只好在“醫(yī)?!鄙舷搿稗H兒”。
但據(jù)記者了解,并不只是小醫(yī)院視“醫(yī)保”為“唐僧肉”,個別市級、甚至省級醫(yī)院也不同程度地存在這樣的情況。
石家莊市的王振貞女士就無意中發(fā)現(xiàn)了自己的醫(yī)保卡成了某省級醫(yī)院“騙?!钡牡谰?。
2007年3月25日,王振貞女士老伴去世。在整理老伴遺物時,她發(fā)現(xiàn)了幾份兩人在某省級醫(yī)院住院的單據(jù)。單據(jù)顯示,王女士住院時間是2006年4月19日,老伴住院時間是2006年4月17日,稀奇的是,他們不管得沒得腎病,都是在腎病科治療的,2006年5月8日,倆人同時出院,住院費用總計多達(dá)1.3萬余元。
老伴是省醫(yī)保,王振貞女士是市醫(yī)保。
“我們是兩口子,誰住院沒住院,還不知道嗎?”雖然自己沒有什么經(jīng)濟(jì)損失,但王振貞還是要搞清楚,自己怎么就被人“安排”住院了。
她找到當(dāng)事醫(yī)院,醫(yī)院方面矢口否認(rèn)病歷造假,堅稱“病歷就是事實”。王女士又舉報到石家莊市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心工作人員經(jīng)過細(xì)致調(diào)查取證,認(rèn)定她的病歷是醫(yī)院造假,根據(jù)有關(guān)規(guī)定對醫(yī)院予以處罰。但時至今日,省醫(yī)保中心還未對其老伴的假住院問題給她答復(fù)。
3 3800萬元醫(yī)保“扣款”背后
石家莊市醫(yī)保中心的一位負(fù)責(zé)人告訴記者,2007年度,該中心對各參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的協(xié)議扣款共3800多萬元,其中包括醫(yī)院不規(guī)范的醫(yī)保統(tǒng)籌支付及違規(guī)處罰款。
這位負(fù)責(zé)人解釋說,說處罰,實際不準(zhǔn)確,因為醫(yī)保中心沒有處罰權(quán),他們和醫(yī)院是“協(xié)議管理”關(guān)系,按協(xié)議,如果醫(yī)院存在違規(guī)行為,中心可以在支付醫(yī)保統(tǒng)籌金時扣款。比如,他們規(guī)定,發(fā)現(xiàn)一例假住院,除扣除已支付的醫(yī)保統(tǒng)籌金外,另扣3萬元,這相當(dāng)于罰款。
這位負(fù)責(zé)人認(rèn)為“掛床治療”是最嚴(yán)重的一種套保行為,要嚴(yán)厲打擊。在這方面,醫(yī)保中心是發(fā)現(xiàn)一起查處一起,決不含糊。
其他還有超范圍用藥、重復(fù)住院等花樣繁多的違規(guī)行為,屬于“多吃多占”,一般從病歷上醫(yī)保中心的人都能查出來。最難查的還是“掛床治療”這樣的假住院,持卡人和醫(yī)生聯(lián)合造假,一般持卡人往往還是醫(yī)院的親屬或熟人,如果不是當(dāng)事人舉報,很難查出來。除非是特別過分的,比如2007年某醫(yī)院心理門診收治幾十個醫(yī)?;颊咦≡海际侵囟纫钟舭Y,只住了三四天就好轉(zhuǎn)出院了?!澳敲磭?yán)重的心理疾病,別的地方住一年半年都不容易好,你三四天就好轉(zhuǎn)出院,誰信呀!”于是,醫(yī)保中心調(diào)出其門診的25個病歷,一查,全是假住院。
但這樣傻的“假住院”畢竟是少數(shù),所以單靠醫(yī)保中心自己的力量去查,往往心有余而力不足。
據(jù)了解,石家莊市有醫(yī)保定點藥房272家、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)233個,其中有住院資格的醫(yī)院就103家。但石家莊市醫(yī)保中心的稽查部門現(xiàn)在只有11個人,還要負(fù)責(zé)藥品目錄維護(hù),醫(yī)保政策調(diào)研,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范、確認(rèn),接受群眾投訴舉報等等。有稽查人員無奈地稱,“一只貓面對100只老鼠,抓了這只,跑了一群?!?/p>
而對“抓住的那只老鼠”處理得也往往偏輕。
石家莊市橋東區(qū)某職工醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員向記者反映,醫(yī)保中心也時常有人檢查,但上有政策下有對策,檢查一次就給醫(yī)院多一次造假的經(jīng)驗。一開始還是“人、卡、本”符不符,到后來,查住院患者輸液的針眼,夠細(xì)的吧?!那護(hù)士也有辦法,拿圓珠筆往手上扎一下涂點紅藥水,不行再用膠布沾上,就對付過去了。就是檢查出騙保問題,也不過是“停機(jī)”、罰款。等整改完畢,恢復(fù)“聯(lián)機(jī)”醫(yī)院還是如此,本應(yīng)是懸在醫(yī)院頭上的“達(dá)摩克利斯之劍”,在一些生存都困難的醫(yī)院,基本形同虛設(shè)。
有關(guān)專家指出,醫(yī)院與醫(yī)保中心在某種意義上來講是一種博弈,醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)利益拼命開藥、辦假住院,醫(yī)保中心則負(fù)責(zé)“堵漏”,兩者之間是永遠(yuǎn)的矛盾。
醫(yī)療騙保問題是世界性難題,全國各地也不同程度地存在這樣或那樣的問題,如何及時發(fā)現(xiàn)漏洞并堵住漏洞,是目前醫(yī)保管理的當(dāng)務(wù)之急。
只有城市職工醫(yī)保管理好,居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”才能循序跟上,全民醫(yī)保體系才能建立健全。
醫(yī)保基金的監(jiān)督管理,任重而道遠(yuǎn)。(來源:燕趙都市報)
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