《永蔚獨(dú)家訪問》：對(duì)話衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺
新醫(yī)改方案究竟有哪些亮點(diǎn)？未來三年中國(guó)政府會(huì)在哪些地方加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入？這些舉措又能為廣大民眾帶來哪些實(shí)惠？《永蔚獨(dú)家訪問》對(duì)話衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺，請(qǐng)他解讀醫(yī)改新方案。陳竺透露，新醫(yī)改方案實(shí)施后民眾看病自付比例會(huì)降低，藥價(jià)會(huì)大幅下降。醫(yī)改新方案有望在“兩會(huì)”之后向社會(huì)公布。
公立醫(yī)院的改革之難
永蔚：陳部長(zhǎng)，前幾天溫總理在線上與網(wǎng)民交流的時(shí)候，他說醫(yī)改最難的是公立醫(yī)院的改革，那么改革難在什么地方？
陳竺：公立醫(yī)院主要是如何體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的問題，所以公立醫(yī)院成了國(guó)家在衛(wèi)生領(lǐng)域方面很多矛盾和問題比較集中的一個(gè)領(lǐng)域，這是一方面的挑戰(zhàn)。另外，公立醫(yī)院的改革也需要公共財(cái)政大力的投入。第三，目前公立醫(yī)院的改革路徑、方向，特別是一些具體措施有待于探索。
體現(xiàn)公益性這一總的原則是毫無疑問的，但是實(shí)現(xiàn)途徑卻不容易。所以，這一次的醫(yī)改從今年到2011年的五項(xiàng)近期工作重點(diǎn)，公立醫(yī)院改革我們提了四點(diǎn)，我們相信通過3年的試點(diǎn)工作，我們會(huì)為今后的改革奠定一個(gè)很好的基礎(chǔ)。
公立醫(yī)院兼多職牽一發(fā)動(dòng)全身
永蔚：從今年開始試點(diǎn)，試點(diǎn)的方向怎么選擇呢？
陳竺：我想大方向就是要體現(xiàn)公益性，要扭轉(zhuǎn)過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向，讓公立醫(yī)院成為能為人民群眾醫(yī)治大病、重病和難病提供基本醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái)。同時(shí)，公立醫(yī)院肩負(fù)著關(guān)系整個(gè)醫(yī)改全局的重要任務(wù)，比方說，人才的培養(yǎng)，例如，一個(gè)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生畢業(yè)后，他必須要經(jīng)過實(shí)踐的鍛煉、培訓(xùn)，我們稱之為畢業(yè)以后的教育，包括住院醫(yī)生、專科醫(yī)生這些培訓(xùn)，而培訓(xùn)主要依托公立醫(yī)院，特別是教學(xué)醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)來進(jìn)行的。此外，公立醫(yī)院還要承擔(dān)很多的醫(yī)學(xué)科研的任務(wù)。所以說公立醫(yī)院的使命是非常之重要的。
而且在一個(gè)區(qū)域，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中，公立醫(yī)院還要承擔(dān)支持、帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一個(gè)作用，它和我們城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該形成良性互動(dòng)，我們要逐漸建立社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診制，疑難重癥就轉(zhuǎn)到大醫(yī)院。反過來說，大醫(yī)院確診的已經(jīng)建立了治療方案的這些患者，需要進(jìn)一步進(jìn)行慢性病的管理，或者進(jìn)行一些疾病的康復(fù)等等，這些病人可以從大醫(yī)院再轉(zhuǎn)回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。所以這樣一個(gè)良性互動(dòng)當(dāng)中，大醫(yī)院起一種支撐和輻射作用。比如萬名醫(yī)師支援農(nóng)村項(xiàng)目，就是大醫(yī)院的醫(yī)生要下去發(fā)揮作用。應(yīng)該說大醫(yī)院的改革在整個(gè)改革當(dāng)中的確它具有一種核心的作用。
“五大手術(shù)”改革公立醫(yī)院
永蔚：在配套方案中，關(guān)于公立醫(yī)院的改革，有沒有具體細(xì)化在哪些方面著手進(jìn)行？
陳竺：從大的方面來講的話，我們堅(jiān)持公益性，所以我們的補(bǔ)償機(jī)制方面要做比較大的改革了，以藥補(bǔ)醫(yī)已經(jīng)不符合時(shí)代的要求，帶來很多負(fù)面的機(jī)制，要及時(shí)地改。
第二，我們公共財(cái)政需要加大投入，醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn)在提的管辦分開還是很對(duì)的，但是我想我們應(yīng)該有一個(gè)全面的理解，在大衛(wèi)生格局下的一個(gè)管辦分開，不是簡(jiǎn)單地把公立醫(yī)院從整個(gè)衛(wèi)生活動(dòng)當(dāng)中剝離出去，公立醫(yī)院是整個(gè)基本衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中的核心部分，它和其它系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)不能隨意隔斷，所以應(yīng)該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一個(gè)管辦分開的一種形式。
第三，醫(yī)院的治理機(jī)構(gòu)，我覺得現(xiàn)在提的理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，我覺得這個(gè)比較合適的，決策不是院長(zhǎng)一個(gè)人決策，有一個(gè)，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個(gè)機(jī)制，包括院長(zhǎng)的選拔等等這些，都是很重要的。
第四，就是醫(yī)院的內(nèi)部管理，與發(fā)揮積極性有關(guān)的一些措施，操作上不應(yīng)該搞多收多得，而是你的工作績(jī)效優(yōu)良你多得，所以優(yōu)勞優(yōu)得。
最后，現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動(dòng)，主要是診療的行為當(dāng)中，還有很多的隨意性，其實(shí)結(jié)合國(guó)際上的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我們也做了探索，就是規(guī)范診療活動(dòng)的臨床路徑，或者叫規(guī)范化的診療指南體系的建立。而了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質(zhì)量，而且也能夠提高效率。我們現(xiàn)在要把衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念要引進(jìn)去，就是我們的標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，它必須既能體現(xiàn)技術(shù)含量，又要和現(xiàn)有國(guó)力、基本醫(yī)療的承受能力、人民群眾的承受能力結(jié)合在一起。簡(jiǎn)言之就是要花比較少的錢，做比較好的事。
這套標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案的制定，不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生部門一家來做，要請(qǐng)社保，要請(qǐng)其它方面一起來做，將來能夠逐步地實(shí)現(xiàn)按照病種付費(fèi)。
永蔚：對(duì)于公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)，國(guó)家要投入多少呢？
陳竺：一方面我們會(huì)鼓勵(lì)各地去積極探索，同時(shí)在國(guó)家層面也需要安排一些試點(diǎn)，我想國(guó)家層面組織的試點(diǎn)中央財(cái)政會(huì)給予支持。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”退出舞臺(tái)
永蔚：不讓醫(yī)院創(chuàng)收了，國(guó)家的投入就要加大，它的經(jīng)費(fèi)保障是不是完全要靠政府呢？
陳竺：實(shí)際上醫(yī)院是需要收入的。現(xiàn)在我們醫(yī)院的收入來自下面幾個(gè)方面：一個(gè)是公共財(cái)政的投入，一個(gè)是社會(huì)對(duì)于診療活動(dòng)的一種補(bǔ)償，主要的是通過醫(yī)療保障制度，比如農(nóng)村的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民基本醫(yī)療保障制度等等，此外，也包括個(gè)人支付的一部分。除此以外，就是以藥補(bǔ)醫(yī)的做法。醫(yī)院需要收入，但是我們講的就是堅(jiān)持公益性也好，或者回歸公益性也好，指的是不能把創(chuàng)收作為你的一個(gè)主要的理念，你的理念還是要治病救人，還是要為群眾能夠提供基本的服務(wù)，這是你的主要使命。
將來以藥補(bǔ)醫(yī)的政策要做重大的調(diào)整，就意味著來自于公共財(cái)政的投入就要增加。我們現(xiàn)在看到，實(shí)際上這幾年公共財(cái)政投入是在增加的。另外一個(gè)就是我們的基本醫(yī)療保障體系也在快速地發(fā)展，現(xiàn)在我們的實(shí)施方案，近期的工作重點(diǎn)實(shí)施方案也提出一個(gè)今后三年里面“廣覆蓋”的目標(biāo)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的覆蓋要達(dá)到90%以上。這意味著什么呢？意味著對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償會(huì)明顯增加。
永蔚：那么政府加大對(duì)醫(yī)院的投入，醫(yī)院減少了逐利沖動(dòng)，另一方面醫(yī)務(wù)人員的積極性如何調(diào)動(dòng)？
陳竺：公立醫(yī)院另外一個(gè)問題，就是怎么樣發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性的問題。我以為，要緩解人民群眾看病就醫(yī)問題，就一定要提升醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療的質(zhì)量和效率。未來我們可以做的事情很多，比如：醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理，包括診斷治療活動(dòng)的規(guī)范化，如何通過提高效率、提高質(zhì)量來進(jìn)一步地縮短住院天數(shù)等等，其中潛力非常大。我認(rèn)為，提升質(zhì)量和效率與醫(yī)院獲得合理的經(jīng)濟(jì)效益并不矛盾，這就是公平和效益的統(tǒng)一，關(guān)鍵是管理。我覺得今后3年的試點(diǎn)當(dāng)中，我們要對(duì)公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，公立醫(yī)院的一些內(nèi)部管理，包括用人制度、激勵(lì)機(jī)制等做非常積極的探索。
醫(yī)生出診費(fèi)可能會(huì)有提高
永蔚：以藥補(bǔ)醫(yī)的體制要改革，醫(yī)院由此造成了費(fèi)用的減少和它的運(yùn)轉(zhuǎn)、維持怎么辦？
陳竺： 咱們現(xiàn)在是三個(gè)補(bǔ)償?shù)穆窂剑藏?cái)政投入，還有醫(yī)療活動(dòng)的收入。我想，這方面來看，公共財(cái)政是需要加大投入的。另外，客觀地講，目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中，技術(shù)服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值在價(jià)格政策上，我覺得還沒有合理地體現(xiàn)，所以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，也要考慮這方面的調(diào)整。另外，也有藥師管理費(fèi)用等這方面的考慮。實(shí)際上，醫(yī)生處方也是一種勞動(dòng)和技術(shù)服務(wù)，所以這方面適當(dāng)?shù)赜幸恍┧帋熧M(fèi)的收取，我覺得也是合理的。但是這是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，我想也是需要試點(diǎn)來進(jìn)行探索的。
永蔚：技術(shù)服務(wù)費(fèi)和藥師費(fèi)，是可以體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生的價(jià)值，使他能夠達(dá)到優(yōu)勞優(yōu)得嗎？
陳竺：我覺得特別是技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，一些高難度的手術(shù)等等這些，肯定現(xiàn)在的價(jià)格是不太合理的，應(yīng)該適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，如何調(diào)整，在什么樣的時(shí)期調(diào)整，都是需要具體研究的。
永蔚：藥師費(fèi)怎么合理地體現(xiàn)？
陳竺：現(xiàn)在提的藥師費(fèi)，就是處方要增加一點(diǎn)費(fèi)用，我想也就是一個(gè)合理的水平吧。你要既對(duì)醫(yī)院有所補(bǔ)償，又不要對(duì)群眾造成太大的負(fù)擔(dān)，不要讓醫(yī)保那邊難以償付，這里面需要一個(gè)平衡。
政府投入成倍增加個(gè)人自付比例遞減
永蔚：可是我們也注意到有一個(gè)數(shù)字，說目前國(guó)家一年的醫(yī)療費(fèi)用是6700億元，而未來三年如果投入8500億元，平均到每一年大約三千億元，這個(gè)費(fèi)用對(duì)于緩解看病難、看病貴起多大的作用？
陳竺：實(shí)際上有一個(gè)測(cè)算，現(xiàn)在不只六千多億，實(shí)際上前年就是一萬一千多億了，就是我們國(guó)家衛(wèi)生的總的支出費(fèi)用，是一萬一千多億了，估計(jì)去年會(huì)超過一萬二千億了，經(jīng)過過去幾年的努力，公共財(cái)政增加投入，實(shí)際上個(gè)人支出的比例已經(jīng)從最高的時(shí)候的60%降到目前的百分之四十幾了，社會(huì)的投入在增加，政府的投入也是一個(gè)比較明顯的增加。所以今后三年如果每年政府再投入兩千八百億，它是增強(qiáng)，它是在原來基礎(chǔ)上，原來政府已經(jīng)投入，去年接近兩千四百多億，加上兩千八百億就會(huì)超過五千億了，這樣一個(gè)格局當(dāng)中，相對(duì)而言個(gè)人付費(fèi)的比重就會(huì)下降，我認(rèn)為這個(gè)對(duì)于緩解人民群眾看病貴的問題會(huì)起到非常顯著的作用。
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