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福建三明麻醉事故疑器械遭污染 初排除人為因素
中國發展門戶網 www.chinagate.com.cn  2008 年 10 月 16 日 
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原本是不大的小手術,不料卻因麻醉問題,病人與家人從此陰陽兩隔。18天內,福建省三明市第二人民醫院連續發生了4起因麻醉而引發的意外死亡事故。究竟是什么原因,導致福建三明市第二人民醫院出現如此離奇的意外死亡事件?晨報記者趕赴三明市第二人民醫院的所在地永安縣進行實地調查。

昨天記者了解到,該醫院的的麻醉科主任已經被撤。14日衛生部派出的專人調查組,正在當地全力調查此事,調查結果有望近日公布。

昨晚,知情人透露,在11日福建省專家組接管了三明市第二醫院的麻醉業務后,該院還是出現了2起病人麻醉意外事件。由于麻醉藥是三明市統一采購,三明市第二醫院的醫療器械存在遭污染的重大嫌疑。

[事發]

小手術麻醉弄出死亡事故

在三明市第二人民醫院的麻醉意外事件中,52歲的姜克淼失去了唯一的兒子。“兒子告訴過我醫院麻醉死人的事情,但我還是相信了醫院。”姜克淼陷入了深深的自責。

10月10日,因車禍受傷的兒子姜陳鋒按原計劃進行顱骨修補術,這也是兒子完全康復前進行的最后一個手術。10月8日晚,兒子和父親躺在病房里,父子倆聊了很多。“爸爸,醫院里因為麻醉已經死了人。”兒子冷不丁一句,剛從云南趕回家中照料兒子的姜克淼連忙打消兒子的顧慮:“瞎說,小手術麻醉還會死人?”

一語成讖。10日早上8點半,姜陳鋒躺在手術臺上,滿臉微笑地被推進手術室。幾個小時后,姜陳鋒的家人被告知麻醉過程中出現意外,病人出現心臟驟停、肺水腫、器官衰竭等癥狀,姜陳鋒最后經搶救無效死亡。

姜克淼不能接受兒子死亡的現實,“醫生都說是個小手術,人怎么會沒了呢?”

姜陳鋒死后,“永安論壇”的一個帖子,講述了三明市第二人民醫院18天之內4人因麻醉死亡的事件。該帖很快被置頂,跟帖中其它麻醉致死的消息一一被曝出:

26歲的馮光樂,在9月3日進行的連續硬膜外麻醉下行闌尾切除術中,出現了呼吸、心跳驟停,于9月26日0時44分死亡。

患者章春梅9月10日被診斷出子宮肌瘤入院,9月18日在做腰硬聯合麻醉后,出現了心跳、呼吸驟停癥狀,反復搶救后于9月26日下午6點32分死亡。

年紀最小的鄒鄭濤,才3周歲,在9月13日因小腸疝氣住進三明第二醫院。9月24日上午,醫院為鄒鄭濤做了左腹股溝斜疝修補、包皮環切術。然而,手術只進行了20多分鐘,母親就接到護士轉告:鄒鄭濤在麻醉及手術過程中,突發呼吸、心跳驟停及肺水腫,醫院正進行全力搶救。下午4點左右,醫院通知,鄒鄭濤因搶救無效死亡。

[當地影響]

醫院麻醉科主任已被撤換

事發后,福建省市多批專家奔赴永安調查事件原因,三明市第二人民醫院迅速開展了整改。昨天,該院紀委書記陳百禧介紹說,醫院及時撤換了麻醉科主任,由現在的麻醉主任醫師、副院長魏秀吾兼任,另外來自省立醫院的麻醉科主任李傳醋也到醫院指導麻醉工作。陳百禧介紹,醫院已壓縮手術量,原來的10間開放手術間壓縮為5間。陳百禧強調,“目前最大的事情是保障患者的安全”。據了解,目前二院每臺手術安排兩位麻醉師,新老搭配,此外啟用更為安全的麻醉用藥。

昨日,記者經過該醫院手術室所在的樓層,發現病房大多空著,住院病人寥寥無幾。一位不愿意透露姓名的護士語氣里有絲抱怨:“麻醉事件鬧這么大,誰還敢來做手術?”

受麻醉事件的影響,當地不少醫生對手術開始缺乏信心。一些醫生向記者表示,他們的麻醉程序沒有問題,患者的接連死亡,讓他們和患者一樣,害怕手術臺。陳百禧告訴記者,該院開始對一些醫生,尤其是麻醉師進行心理干預。

永安街頭,人們三兩成群,談論麻醉事件。“誰還敢去二院做手術?”市民對三明市第二人民醫院的信心降到了谷底。

[原因探究]

專家組初步排除人為因素

“專家組認為原因目前難以解釋。”這是至今對永安麻醉意外事件原因最權威的解釋,上述詞句赫然印在三明市第二醫院出具的《情況報告》上。一名麻醉科專家告訴記者,在國外,麻醉意外事件合理的比例為1比1.3萬,顯然三明市第二人民醫院麻醉意外事件超出了這個概率。

導致意外的情況大致可以分為人為因素和藥品問題。然而,上述人為因素和藥品問題均被福建省專家調查組否定。一名曾參與調查的專家向記者介紹說,通過觀看手術錄像,發現麻醉師的操作并沒有問題,此外藥監也沒有出現問題。有推測認為是二醫院的藥品儲藏出現了問題,或者被人動了手腳。三明市第二醫院紀委書記陳百禧告訴記者,經過公安部門的調查,目前初步排除了藥品遭投毒的可能性。記者另外在調查中了解到,麻醉藥是永安市政府統一采購,所以該市各醫院的麻醉劑均出自同一廠家、同一藥品。

在發生了四起麻醉意外死亡事件后,福建省立醫院麻醉科主任李傳醋親自坐鎮該醫院,指導麻醉工作,麻醉藥品也聽從專家意見,組織了三種更安全、有效的用藥。然而,昨日有知情人士透露,自李傳醋主任接管二院麻醉業務后,該醫院仍出現了2起麻醉意外事故。如今三明市第二人民醫院已經全面停止了手術業務,患者就診全部轉到永安市立醫院。該知情人士推測,導致麻醉意外的根源可能在于二院麻醉手術器械遭遇污染。

最終的麻醉致死原因,有待衛生部專家組調查后,近日公布。

[事件質疑]

為何發生3起意外后還繼續實施麻醉手術

記者聯系死者姜陳鋒的父親姜克淼時,他正向永安殘疾人聯合會負責人控訴兒子的遭遇。老人的眼角已經干涸,但淚痕斑駁,嘴中反復念叨一句:“發生第一例(死亡)、第二例后,醫院在明知麻醉出現意外,問題還沒有找出的情況下,為什么不停止給我兒子做麻醉?”

三明市第二人民醫院紀委書記陳百禧并未直接回答死者家屬的指責。他介紹說,先后有6批專家前來調查麻醉意外事件。但根據《情況報告》,直到發生3起意外死亡事件后,省內三家醫院的麻醉專家才組成了調查專家小組來到該醫院。10月1日,專家組形成初步結論,并未發現人為違反醫療操作規程的情況。

陳百禧證實,發生死亡事故后,該醫院叫停過類似手術。10月11日,患者姜陳鋒再次因麻醉意外導致死亡。對于三明市第二醫院恢復手術業務的原因,陳百禧推辭自己并不知情,但他承認停止手術業務會對該院經濟效益產生較大的影響。

此外,醫院與死者家屬在死者是否接受尸體解剖問題上意見不一。醫院方面認為,由于死者家屬拒絕對死者尸體進行解剖,所以難以確定死者死因。然而,姜克淼卻告訴記者,當他們接收醫院的賠償后,醫院便匆匆處理了尸體,醫院從來沒有提及解剖尸體的問題。

[相關新聞]

江蘇姜堰或出現類似麻醉意外事故

昨日下午,陳百禧在接收記者采訪時透露一個重要信息:江蘇省姜堰人民醫院辦公室打來電話,告知該醫院也出現了類似的麻醉意外事故,欲向三明市第二人民醫院詢問具體情況,以便盡快查明原因。

隨即,記者撥通了姜堰市人民醫院值班室電話,工作人員告訴記者,該院一名患者在接受手術麻醉后同樣出現意外情況,目前患者生命垂危,建議記者向醫務科詢問具體情況。

然而,當記者致電該醫院醫務科進行證實時,該科室工作人員卻語氣嚴肅的說,“我們這里沒有出現這樣的病例”,隨即掛斷了電話。 (來源:新聞晨報)

來源: 人民網

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