政府投多少錢，怎么投？公立醫(yī)院改革答題揭曉
新醫(yī)改方案修訂最終稿的公布已經(jīng)進(jìn)入讀秒階段。醫(yī)改五大重點實施方案也即將對外公布，備受關(guān)注的公立醫(yī)院改革(也是五大醫(yī)改重點之一)也給出了基本思路。
據(jù)消息人士透露，在公立醫(yī)院改革相關(guān)管理體制、運行機(jī)制等深層次領(lǐng)域改革方面，如政事分開、管辦分開等，實施方案并沒有給出細(xì)節(jié)操作路徑，只有原則性“意見”，留給地方試點與探索。
但在公立醫(yī)院改革的另一些領(lǐng)域，實施方案給出了明確的改革方向。如公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補(bǔ)助兩個渠道。
同時，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等醫(yī)務(wù)人才培養(yǎng)和流動等體制改革也將破題。
最令人注意的是，實施方案明晰了財政對公立醫(yī)院投向，即政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費和政策性虧損補(bǔ)償?shù)龋瑢⑨t(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補(bǔ)助，并對中醫(yī)藥、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院等專科醫(yī)院給予傾斜。
財政補(bǔ)助公立醫(yī)院范圍厘定
政府財政拿出多少錢投給公立醫(yī)院，怎么投，一直是新醫(yī)改制定者們最難“回答”的環(huán)節(jié)。從實施方案來看，財政補(bǔ)助公立醫(yī)院的范圍已經(jīng)清晰厘定。
即政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費和政策性虧損補(bǔ)償?shù)龋瑢⑨t(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補(bǔ)助，保障政府制定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費，對中醫(yī)藥、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院給予傾斜。
“財政保障離退休人員經(jīng)費，對醫(yī)院而言是個好消息。”一位參與方案制定的專家分析，由于有各種專項投入項目，近些年公立醫(yī)院在基建、設(shè)備購置方面，能逐年獲得財政投入，但醫(yī)院人員經(jīng)費卻一直未能得到財政充足的補(bǔ)助，成為醫(yī)院平衡收支的負(fù)擔(dān)。
“大多數(shù)公立醫(yī)院的離退休人員的工資，政府財政只能補(bǔ)助50%。”北京市某三甲醫(yī)院院長對記者表示，公立醫(yī)院都“養(yǎng)”著為數(shù)不少的離退休人員，這些人員的50%工資都得靠醫(yī)院現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償。
據(jù)本報記者查閱《2007年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》發(fā)現(xiàn)，在“2007年政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與支出”的統(tǒng)計信息中顯示，政府辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，離退休經(jīng)費在2007年達(dá)到126.3億元。如果財政補(bǔ)足這一部分經(jīng)費，意味著各級政府在這項的投入要多增加60多億元。
除此，公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，也將得到財政相應(yīng)補(bǔ)助。
“政府賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量的公共衛(wèi)生任務(wù)同時，沒有建立相關(guān)的補(bǔ)償機(jī)制，對醫(yī)院機(jī)構(gòu)自身發(fā)展、繼續(xù)承擔(dān)任務(wù)的能力和積極性都產(chǎn)生了一定影響。”全國政協(xié)委員、中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院副院長尚紅對記者分析，公立醫(yī)院在各種公共衛(wèi)生事件，如四川地震、奶粉事件、手足口病防治、禽流感患者救治，包括艾滋病等常規(guī)公共衛(wèi)生項目等方面，都作出了貢獻(xiàn)，但沒有得到足夠的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
再如，在艾滋病防治工作中，各級財政只提供抗病毒藥品和部分監(jiān)測試劑，在診療過程中發(fā)生的費用則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行解決。
“按照分級負(fù)擔(dān)的原則，合理劃分各級政府責(zé)任，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，并將其固定為一項制度。”尚紅的建議，已經(jīng)體現(xiàn)在新醫(yī)改實施方案中——對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補(bǔ)助。
除上內(nèi)容外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類上，財政補(bǔ)助的范圍將傾向精神病醫(yī)院、職業(yè)病防治等公共性強(qiáng)的專科醫(yī)院。
“每個地區(qū)，財政將重點支持建設(shè)一個醫(yī)療中心。”有關(guān)消息人士透露，區(qū)域性醫(yī)療中心也或?qū)⑹秦斦度氲闹攸c之一。
“有必要建立國家一級的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)評估中心。”復(fù)旦大學(xué)教授復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)系主任蔡江南對記者表示，這類醫(yī)療中心可以對新醫(yī)療技術(shù)，包括藥品、檢驗器材、治療方法等的安全質(zhì)量、治療效果、比較經(jīng)濟(jì)成本效益進(jìn)行研究分析，提出建議使用與否和適用范圍的推薦，指導(dǎo)新醫(yī)療技術(shù)的合理使用。
相比上述較為明確的提法，實施方案提出的財政補(bǔ)助公立醫(yī)院的另一范圍，即政策性虧損，如何界定似乎還尚不明晰。
“有可能把包括縣級醫(yī)院的貸款、欠款一筆勾銷。”上述醫(yī)改專家分析，由于財政補(bǔ)助不足，我國縣級醫(yī)院普遍負(fù)債，解決這些債務(wù)問題，或?qū)⒊蔀樨斦度氲姆较颉?/p>
亦有業(yè)內(nèi)人士對記者分析，政策性虧損也可能體現(xiàn)在，取消藥品加成后，如何彌補(bǔ)醫(yī)院由此造成的虧損，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于取消藥品加成，出現(xiàn)的虧損，財政補(bǔ)助一部分。
醫(yī)生“走穴”探索制度化
相比財政投入，公立醫(yī)院的人才培養(yǎng)、流動體制改革，也是公立醫(yī)院改革的重要部分。實施方案對此提出了兩點改革方向，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，及執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。
醫(yī)療作為一個專業(yè)性和臨床性強(qiáng)的領(lǐng)域，軟件建設(shè)有時比硬件投入更為重要。此次，公立醫(yī)院改革方案中，把醫(yī)師培養(yǎng)放到了一個重要地位。
今年“兩會”期間，衛(wèi)生部副部長馬曉偉透露，此次城市公立醫(yī)院改革的一大特色，就是下決心建立起我國的3＋x模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，逐步把人才培養(yǎng)的層次提高。
住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前(醫(yī)學(xué)院校基本教育)啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。
但長期以來，我國無規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，大多數(shù)就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，以后的能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)的提高。
“同一水平層次的大學(xué)本科畢業(yè)生接受培訓(xùn)的機(jī)會并不均等，一次分配定終身。”在2008“全國住院醫(yī)師培訓(xùn)研討會”后，衛(wèi)生部的總結(jié)報告中顯示。
盡管從2003年開始，在衛(wèi)生部和中國醫(yī)師協(xié)會主導(dǎo)下，各地在探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但在實踐中一直面臨著培訓(xùn)費用誰來“埋單”，醫(yī)師培訓(xùn)期間工資、福利待遇等諸多體制難題。
對此，新醫(yī)改有望給予體制性解決。即國家立項、財政投入、醫(yī)院培訓(xùn)、全口徑社會分配等政策，將成為新醫(yī)改配套實施方案之一，即人才培養(yǎng)方案的內(nèi)容。
和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一樣，注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，也是公立醫(yī)院改革試點的重要內(nèi)容之一。
在國外醫(yī)生、律師、會計師都是自由職業(yè)者，法律允許醫(yī)生看私人門診，著名醫(yī)院的大牌專家也常出私人門診。醫(yī)生兼職是合法的，只是要受到嚴(yán)格的管理。
而我國，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)一直游走在法律邊緣中。根據(jù)1999年頒發(fā)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第二十五條規(guī)定：“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點在兩個以上的管理規(guī)定另行制定。”但至今相應(yīng)的管理規(guī)定仍未出臺。
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